第十章：神经系统---第四节：神经系统的传导通路

1、主要传导通路

A、B、C、D为损伤处，白色表视野缺失，脑为底面观视觉传导通路及对光反射通路

听通路A

听通路B

2、运动通路的认知需要改进。

我国教材对运动通路仍沿用源自上世纪初的表述：① 遵循埃里克森的“中枢等级原则”，上运动神经元对下运动神经元是抑制关系；②通路由锥体系和锥体外系两个部分组成，前者发起运动，后者保持肌张力负责稳定协调。这种猜想对临床症状提供了方便的说词，但与随后发现的解剖和生理事实不符。上世纪70年代，西方有些专著就开始批评、放弃了这种说法，这样的表述今天已属过时。下面是近年西方专著问题的综合认识(参考文献见本书末)：

(1)组成

① 顶层 是大脑的联络皮质(顶叶后部与额叶前部)及基底节。作用是提供运动战略目标及达标的策略。两处发出轴突聚集到大脑皮质6区。

② 中层 运动皮质(6区4区)及小脑。工作是战术性的，把顶层指令转换成具体做的神经程序，即肌肉收缩的时空顺序。

③ 底层 由脑干及脊髓组成，负责执行。

(2)这运作的赖于有感觉信息自自始至终的反馈输入，因此改称感觉运动系Sensorimotor system更为恰当。感觉信息使各层都知道机体有何应答环境的需求；需要维持或改换什么姿势、肌长度和肌张力需要如何调整。中层的战术决策还需要对过去战术神经程序(习惯性动作)的记忆，以便快速动用来应对新情况。

(3)顶层与底层交流(非管理、抑制、控制)通过两组下行通路：

① 外侧通路，包括皮质脊髓束和红核脊髓束。2/3纤维源自运动皮质(4,6区)；1/3源自顶叶躯体感觉区(3,1,2区即中央后回)。支配肢体远端肌。

② 腹内侧通路，包括网状脊髓束，顶盖脊髓束，前庭脊髓束。它们源自脑干。机能是调整姿势和平衡。

3、对症状六个问题的回答：

(1)损坏定位：右侧内囊。依据如下表

(2)非内囊出血。而是大脑中动脉直角发出的豆纹动脉破裂出血，漫浸入大脑基底节区包括进入内囊各部。症状随漫浸广度而异，不一定三偏征全备，也不限于三偏，血肿可破裂流入脑室，机化后造成粘连引起脑脊液循环障碍。血肿导致颅内高压，进而脑疝形成。

(3)此患者面肌属核上瘫。我国教材对面肌核上瘫总套用核下瘫的表现，这有违硬瘫规律。其实面肌不但不疲软反而是痉挛紧张，不可能被健侧面肌拉得“脸都歪了”。临床实际报道可引述迟放鲁《面神经》一书的照片为证。

(4)口角变位由于健肌向健侧牵拉。舌尖移动是健颏舌肌缩短，舌围绕颏棘旋转，舌尖乃指向瘫肌侧。

(5)确诊脑出血的传统证据是作蛛膜下腔穿刺发现血性脑脊液。血量少没浸入脑室时则无法确认。现CT检查无此弊端(CT片图见上两页)。   

(6)听觉、粗触觉的冲动双侧上行而无损。

此病例由于护士警惕性高，及早发现病情，若继续大量输液，出血将更多，后果更严重。

4、这是一个典型的小脑膜切迹疝的病例。左侧瞳孔散大，对光反射迟钝是由于左侧动眼神经受到左侧海马旁回钩的压迫牵扯，其中的副交感节后纤维受损，致瞳孔括约肌瘫痪所致。左侧上下肢活动减弱是右侧大脑脚内的锥体束受压所致。疝把中脑推向右侧，右侧大脑脚就被右小脑幕的硬缘紧紧勒住了。对颅脑受伤的病人，特别是发生渐进性意识障碍时，观察瞳孔的变化有重要意义。

小脑幕切迹疝标本                            标本还原图

这又是一个因警惕性高而拯救了生命的例子。护士根据所见，敏感地追问出昨夜的症状表现并进行体查，及早明确了头外伤后小脑幕切迹疝的诊断，急送手术，清除血肿，结扎了出血动脉，从而使病人转危为安。如果看见病人安睡误以为病情平稳而不予理会，必将延误手术良机，导致病人死亡。

5、患者的瘫痪属上运动神经元局部性受损，没伴感觉障碍，受损部位应高于内囊。失讲症的受损部位在额下回后部(Broca氏区)，与此一致，瘫痪症状的受损部位当在中央前回的中份和下份。皮质区受损的病因，从病史看由于心内膜炎形成的赘生物(栓子)随动脉血流堵塞了大脑中动脉的有关分支，造成大片皮质区的缺血性坏死。

三、作业   改错图   图A把属交感的腹腔神经节错连到副交感的腹腔支去。

图B错在脑膜中动脉的位置行程。简改如下图A。细改如下图B。