第十章：神经系统---第三节：脑脊膜、脑脊血管

1、脑脊膜 ，硬膜静脉窦

2、蛛膜下腔。蛛网膜粒

3、脑血管

左大脑动脉中央支

右大脑动脉中央支

脊髓动脉血管配布

4、脑屏障

脑屏障 涉及的是神经系统给药的问题。外界物质进入血流都得通过毛细血管壁的内皮细胞。有什么不能进，它起屏障作用。肠的门脉屏障，肺的气—血屏障，肾小管重吸收的原尿—血屏障等。这些地方的毛细管壁都有孔，大分子异物如病毒细菌在病变情况下都可混进混出。中枢则不然，保护严密，屏障有三：

① 血—脑屏障 指血液与脑组织液之间的隔障，即脑内毛细血管壁外加胶质细胞脚板(下图中“1” )，简写BBB，其内皮细胞的孔径很小，推测只有0.7—0.9nm(水分子直径0.3nm，6个水分子想一起挤出去就要排队了)。内皮细胞之间的连接十分紧密，没有孔隙，所以口服或注射的药物都透不过。

②血—脑脊液屏障BCB 指血液与脑脊液之间的隔障，即脉络丛内毛细血管壁外加室管膜上皮(上图中的2)。此处脉络丛的毛细血管有大孔隙，但脉络膜上皮细胞无孔且连接紧密，药物还是进不了脑脊液。

③ 脑脊液—脑屏障CBB指。脑室的脑脊液与脑组织液之间(上图中的3)、蛛膜下腔的脑脊液与脑组织液之间(上图中的4)也存在屏障但不影响大分子交换，大分子药物注入脑脊液中枢即可吸收。腰段脊髓蛛膜下腔穿刺是理想给药途径。

5、脑疝的成因是颅内高压。颅腔壁硬，容积有限。若颅内出现占位性病变，例如肿瘤、血肿、脑脊液流动受堵致脑室扩张，则颅内压增高，脑就夺路而下，形成脑疝。颅腔被小脑幕分隔为幕上和幕下两部，幕上有大脑和间脑，幕下有小脑和脑干。当出现幕上占位性病变，大脑颞叶的海马旁回钩即被推向小脑幕下，形成小脑幕切迹疝。全颅高压或幕下占位性病变时，小脑的扁桃体就疝出枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。

脑 疝

如何测知颅内高压？办法之一穿刺蛛膜下腔；二是观察视神经乳头是否水肿

6、穿刺蛛膜下腔要避开骨壁，也要避免伤及脊髓，合理的穿刺点在腰3—4棘突间隙(见下图A，髂嵴最高点连线中点)，名腰椎穿刺术。针尖刺入终池内。目的不止为了测颅内压，还可抽液化验、观察颅内有否出血，也可注入麻药麻醉腰段神经根，做下半身手术。后来发现麻药上流，麻醉延髓生命中枢造成医疗事故，乃将麻药改注硬膜外腔，名硬膜外麻醉术。二者先后插过：皮肤--浅筋膜--棘上韧带--棘间韧带--两黄韧带之间的间隙--硬膜外隙--硬脊膜--蛛网膜--蛛膜下腔。腰椎穿刺抽液若达不到了解颅内情况，则改行小脑延髓池穿刺。从枕骨与环椎后弓之间刺入。层次为：皮肤—浅筋膜—项韧带—寰枕后膜—硬脊膜—蛛网膜一小脑延髓池。进针深度约为4—5cm。刺过寰枕后膜有阻力，落空感示针已入池。

A 腰椎穿刺点( 红 )                        B 腰椎穿刺层次

颅内高压的体征之一是视神经乳头水肿。视网膜源自前脑泡。胚胎早期前脑泡两侧各鼓出一囊名视泡，泡壁下陷成视杯，杯内层发育成视网膜，杯柄发育成视神经。前脑泡和视杯周围的间充质分别发育成脑的三层被膜和眼球的巩膜、脉络膜。视神经的包膜与三层脑膜对应连续，蛛膜下腔乃延伸包绕视神经。颅内高压的应力通过脑脊液压迫视网膜中央静脉。视网膜血液回流不畅导致视神经乳头水肿。   

7、此病例堵塞处在中脑水管，故第3脑室以上严重扩张而第4脑室正常。

8、脑动脉血源自双侧颈内动脉和双侧椎动脉。此病人左锁骨下动脉阻塞后，左上肢的血液就靠右锁骨下动脉→右椎动脉→左椎动脉→左锁骨下动脉(见下图)。这将引起脑供血不足而发病。临床上称之为左锁骨下动脉盗血综合征。

正常                        盗血

9、是大脑中动脉的中央支(见198页脑血管图)，它们分布于内囊、背侧丘脑、基底核等处，血压过高破裂而被称为脑出血动脉。

10、高处坠下的伤者常因脊柱颈段对颅底的冲击致颅底骨折。硬脑膜与颅底骨粘连紧密，骨折时硬膜及蛛网膜易被同时撕裂致脑脊液外漏，经鼻腔或外耳道流出。这时绝不能堵塞止血，否则鼻腔和外耳道的细菌将逆行进入颅内引起颅内感染。救护时应头高脚低位让颅内减压，急送救治。

11、脑炎致脑组织充血水肿，膨胀的脑受颅骨框限，会向枕骨大孔逼突。如果病人再使劲逼气或翻身，小脑扁桃会骤然塞过枕骨大孔，挤压延髓的生命中枢，导致呼吸心跳骤停而死亡。此症名小脑扁体桃疝或枕骨大孔疝。