第十章：神经系统---第四节：神经系统的传导通路

一、学习思路及临床应用要点

1、神经系统各段学完后，安排本节用传导通路把它们串起来，既方便记忆，更是神经系病变定位诊断的依据。

2、广义通路包括前述的反射通路和本节的传导通路。反射通路只涉传入和传出两神经元，只涉及脊髓至脑干两，以肌不收缩或亢进为表现。传导通路涵盖全部中枢和周围，分传入(感觉)和传出(运动)两部。简化表述如下：

(1)感觉通路三级神经元组成。第一级在周围感觉神经节。第二级在脊髓或脑干，发出的纤维交叉到对侧上行。第三级在间脑，发出的纤维经内囊投射到相应的大脑皮质。

(2)运动通路两级神经元组成，第一级在大脑皮质运动区，发出的纤维经内囊之后交叉到对侧下行。第二级在脑神经躯体运动核和脊髓前角。

4、定位诊断的思考程序是：①有哪些症状；②各由侧、何处、何结构受损导致；③综合找出一处受损来解释全部症状。

5、通路的学习贵在“通”，不要为了考试而背，而要学到定位思维程序，脑子里有各通路的立交形象，向哪边交叉，在哪些地方中继等、一下行共三条。交叉前的损害和交叉后的损害，其症状侧别正好相反。

二、认知目标

1、主要通路图解

2、运动通路正确表述

3、老太太68岁从香港回内地观光，因饮食不宜而呕吐腹泻就医。在静脉输液时，护士见病人总不说话而嗜睡，引起注意，欲详问病情却受家属阻止说不要打扰。乃测血压，为170/110，脉搏慢而有力。病人表情淡漠，应答半句又睡着了。护士立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。

第三天症状更加明显：①左侧上下肢不会动(偏瘫)；②左半身痛温、本体、精细触觉丧失(偏身无感)；③左半视野看不见(.0偏盲)；④吹口哨口角歪向右侧；⑤伸舌舌尖偏左。

请问：①症状是哪些结构分别受损？何处受损可解析全部症状？②如何理解“内囊出血”？③如何正确表述面肌的核上瘫？④如何理解“口角偏健侧，舌尖却偏患侧”？⑤确诊此病凭何证据？⑥听觉、粗触觉症状为何没见提及？

4、某男，36岁，头部外伤，入院时神志清醒。第二天可下床活动。第3天早晨护士整理床铺时发现枕头和床单皱乱，病人却很安静地睡在那里。向病友了解得知，患者昨晚辗转无眠，头痛不安。护士问话他迟迟不应，闭眼而睡。检查发现左侧瞳孔比右侧散大近一倍且对光反应迟钝。一个多小时后医生来到检查，发现角膜反射减弱，病人已处于昏迷状态。给重刺激右上下肢仍有避让反应，左侧上下肢则近乎瘫痪。腰椎穿刺没见血性脑脊液但液压升高(那时尚无CT检查)。医生当机立断，急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颞叶的海马旁回钩疝入小脑幕下，形成了小脑幕切迹疝。请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。

5、某女，20岁，因瘫痪和不能讲话8个月就诊，检查发现：右上肢硬瘫，无肌萎缩；伸舌时舌尖歪向右，舌肌不萎缩；吹口哨时唇歪向左；右下肢和左上下肢均正常，双眼睑睁闭正常，全身无感觉障碍；唇和舌能活动，能发音但说不成规则的语言，只能回答“是”或“不是”等简单音节。患者两年前曾得病，诊断为亚急性心内膜炎，8个月前忽然晕倒，神志不清约1小时，意识恢复后发现说不成话，右上肢不能随意活动。请考虑患者神经系统什么部位受损。

三、作业

1、在脑脊髓正、侧面观图上填画躯干、四肢的本体觉通路、痛温触压觉通路和锥体系通路。

2、错图改正 下面两幅插图各有有一处错误，请指出,最好改画。

A                                              B