第十章：神经系统---第二节：周围神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1、重点是躯体神经干，要求名称、位置、行程、分布区，并在活体上摸辨。

2、肌肉注射和静脉注射和急救搬动时可误伤神经干；给病人按摩，分析症状，等均需要神经干的知识。查体常用角膜反射、瞳孔对光反射、髌反射、肛门反射、提睾反射等对诊断和估计愈后(消失或恢复)有重要价值，应明白其神经通路和操作。

二、认知目标 1、脊神经   2、脑神经   3、内脏神经

4、表列上下肢神经干的名称、按摩点、支配肌群、易受损处及损后症状。

5、某护士在右腕部背侧进行静脉注射，穿刺时，病人剧痛难忍，乃抽针改注其他地方。但随后右腕活动受限，不能拿重物，右拇指食指麻木，检查两处皮肤感觉不灵敏。历时两月才逐渐恢复正常。这是何神经受损？还有何处静脉注射可能遇上这种情况？

6、患者右侧肱骨髁上开放性骨折，急救者用橡皮胶管于臂中份处扎了两圈止血送院。医生没问何时上的止血带即急行手术历时3小时多。术后发现腕和五指能伸不能屈。五指不能收展对掌(拇展尚可)，四个指缝夹纸无力，轻拔即脱。一个月后症状无改善，乃于上止血带处切开探查。发现该处两条神经被疤痕硬圈紧束变细。剥除结缔组织松解神经，三个月后功能恢复。请问此事故受损的是何神经？如此病人没获治疗，久后会有何畸形？

7、某男，18岁，因右胸外伤，于全麻下向左侧卧位做修补术，历时3小时。清醒后发现伸左手拿东西时手指和手腕均不能背伸，肘关节背伸则无障碍，后经一个半月治疗才恢复正常。请问何神经于何处受到压迫。

8、男孩5岁，因病臀部双侧轮流注射青霉素80万单位，每日一次历时三周。约一个月后发现小孩走路不便，右足尖总翘不起来常被地面绊住，6个月后显足跖屈内翻畸形，称马蹄内翻足”。走路时须特意把右足提高以免足尖刮着地面，一步一提膝，称“跨阈步态”。请解释这是损伤了何神经所致。

9、用棉签轻扫角膜立即闭眼，这叫角膜反射。请说出此反射的传入神经和传出神经的名称。测试有何临床意义？

10、临床上进行神经麻醉时，可根据需要选择不同的位置。一是麻醉感觉神经末梢，称浸润麻醉；二是神经干，称阻滞麻醉；三是神经根，对脊神经等麻醉称椎管内麻醉。请列表比较这三种情况麻药各注射在什么地方？麻药到达神经纤维需透过哪些结构？它们的麻醉范围各有何不同？

11、某男，24岁，大学刚毕业。右肩部疼痛10天就诊。触诊于右肱骨外科颈稍上的结节间沟处有一小骨突。X线片及CT均证实为2cm×3cm骨软骨瘤。患者说该肿块十几岁时就有，未见长大，但还是同意即入院手术。入院查体记录肝脾“肋下无肿大”，未作B超检查。三天后手术切除了该良性肿块。术后第9天凌晨突然腹剧痛，即做B超检查，发现腹盆腔内有积液，肝右叶肿大，内有一个7.5cm×5.9cm肿块，诊断为大块肝癌致肝包膜破裂急性腹膜炎。患者20多天后死亡。请结合内脏神经知识，这个误诊病例有何启示？

三、技能目标

1、在标本和自体上摸弹拨神经干(感到麻胀)

(1)臂中份内侧向肱骨：正中神经、尺神经；后面向肱骨：桡神经。

(2)肘横纹：外侧端的桡神经、肘窝二头肌腱膜覆盖下的正中神经。

(4)肱骨内上髁与鹰嘴间沟内的尺神经。   (5)前臂后面桡骨颈处的桡神经深支。

(6)腕前面远侧横纹上方，两条肌腱之间：正中神经。

(7)腹股沟韧带中点处：股神经。(8)坐骨结节与大转子连线中点处：坐骨神经。

(9)绕腓骨颈外侧面的腓总神经。       (10)内踝与跟骨之间沟内：胫神经;

(11)眶上切迹处：眶上神经。          (12)眶下孔处：眶下神经。

(13)颏孔处：颏神经。                 (14)颧弓上方压向颞骨：耳颞神经。

(15)乳突内上：枕大、小神经。(16)肩胛骨外缘中上1/3交界处：旋肩胛神经。

2、在颌面部积木模型上拼摆各结构，复习它们的位置、层次、行程和毗邻。

四、作业

1、改错图

(1)下面图A是Strong’s《神经解剖学》的经典插图，广被引用但有误。我国教材引用时作了改画即图C，并补充另一图D，除涎核移位反映研究的新成果外，问题没获改善。

①为弄清核束的位置层次，请你对图A，C各画一幅如图B的橄榄中份横切图，外加教材中的橄榄中份横切图，共4图对比研究，发现矛盾，然后据教材文字判别正误。

②图A红圈处的问题请对比图C，D，E据教材文字判别正误。

D我国教材插图                           E本导学设计图

(2)腰椎间盘突出压神经错图请思考错在哪，如何改正。

2、填图在下图中添画动脉(红)神经干(黄)并注字。