第十章：神经系统

第一节：中枢神经系统

1、解释概念：

(1)神经系统的起源

蛋白质是生命存在的形式。生命表现有收缩、应激、新陈代谢和生殖等机能。最简单的多细胞动物海绵的出水口周围，可观察到肌细胞。后来在腔肠动物肌细胞附近的上皮细胞中演化出感觉细胞，它将接受到的刺激传导到肌肉，构成了感受器、神经、效应器三级组成的神经系统。

(2)神经系统的进化

①神经系统的三种形态   腔肠动物(水螅)的神经细胞散在全身，连结成网，一处受刺激全身收缩，是为网状神经系统。环节动物(蚯蚓)神经细胞集中，每一环都有一个神经节，两个头节特大。各节相互联系。头节发起的兴奋依次后传第，伸缩前进，是为链状神经系统。

脊椎动物神经细胞激增，进化为管状神经系统。眼耳鼻舌等感受器官集中于头部，造成神经管头端发展为脑。     

脑的种系发生

②   大脑的进化   新结构出现，并非象树发新芽样添加 ，而是吹肥皂泡那样，将旧的推向边缘，围绕吹管口(两大脑半球的室间孔)一圈属古皮质，总名边缘叶，次圈为旧皮质，中位最大的面积属新皮质。

大脑的种系发生

③ 小脑的进化   古小脑见于鱼类，爬行类发展起旧小脑，把古皮质推向头尾侧，哺乳类的新小脑皮质又把旧小脑向头尾推开。背侧丘脑、基底节等的进化都体现了位置推移叠加的规律。

小脑的种系发生(矢切右半内侧面观)

(3)脑外形和脑室的变化

                               (4)大脑的发生

A 四月     B 五月     C 八月      （据 Cunningham’s）

(5)脊椎动物脑脊传导束的种系发生

(6)神经管细胞柱的变化

(7)脊髓位置、形态、结构

(8)脊髓的节段性

反映环节动物的链状神经系统。同一水平的脊神经前后根所范围的一段脊髓叫一个脊髓节，表明神经是按节段分布的，以肋间神经表现最明显。

一条脊神经所分布的皮肤区域叫一个皮节。从嘴巴到肛门，全身的皮节呈环圈状配布。四肢因长出离躯干较远，其远端皮节脱离了躯干而围绕肢体轴线呈长条状配布。

一段皮肤受两节脊神经重叠配布，相邻两条脊神经受损才表现皮肤感觉丧失，一节受损只表现减退。

      骨、关节、肌、内脏、心血管乃至神经系统本身的神经支配也都是节段性的。

皮肤的神经节段性配布

(9)脊髓的传导束内神经纤维的层次性

相同功能的纤维在中枢集中成上行或下行的束、索、丘系，因纤维是逐节加入或终止的，其纤维分层排列如下图所示。病变对它的破坏是从浅向深，还是从深向浅，其症状表现就有上行或下行扩展的区别。据症状(皮肤麻木或肢体瘫痪)的出现和扩展趋向可病变定位和发展判别。

(10)脑分段

（11）脑干及脑神经核

(12)脑神经核排列规律

(13)小脑

(14)第四脑室   软脑膜、毛细血管丛、脑室壁的室管膜上皮三者共同构成脉络组织，它向第四 脑   室、第三脑室、侧脑室突入构成脉络丛。后者功能是分

(15)间脑顶观大脑水平切

经乳头体的冠状切面，后半前面观，示丘脑各核(据S.W. Ranson)

右侧丘脑经中间块下方作水平切，下半的上面观(据S.W. Ranson)

下丘脑                           大脑岛叶

(16)大脑沟回、切面

背外侧面

   内侧面底面

经室间孔水平状切

冠状切

(17)基底核 大脑基底部的白质内的豆状核(壳核+苍白球)和尾状核，两者之间有内内囊纤维穿过，切面成纹，合称纹状体。在鸟类及以下的低等脊椎动物，它是最高的运动中枢，到哺乳类它们退居下位，协调肌群活动和维持肌张力。

基底核与大脑投射纤维

(18)内囊 位于以豆状核为一方，尾状核和丘脑为另一方的空间内上下行投射纤维的总称。传导来自对侧(感觉性)和传向对侧(运动性，包括反馈)的神经冲动。内囊受损表现为对侧半身的感觉障碍，对侧半身瘫痪和对侧半边视野偏盲。

(19)脑室

（20）蛛网膜粒

(21)瘫痪 是神经系统受损、或神经肌接头处神经冲动传导受阻、或肌肉本身受损导致人体不能活动的一种病态，又名麻痹。运动 神经元受损，肌肉不会收缩并变瘦弱松软称软瘫。上运动神经元受损中枢抑制性冲动的连接中断，梭内肌纤维持久激活，导致肌肉痉挛性张力增高和反射亢进，表现为肌肉僵硬称硬瘫。硬瘫在上肢的屈肌、下肢的伸肌尤其明显。

痪瘫随不同范围有不同名称：

① 单瘫 运动神经元受损，表现为一条肢体、或一侧声带瘫；

② 偏瘫 位于脑干及脑干以上的锥体束受损，表现为一侧上下肢体瘫；

③ 截瘫 脊髓横断，表现为不同水平的下半身瘫，颈髓横断名高位截瘫；

④ 交叉瘫 脑干的一侧血管病变或肿瘤破，使该侧椎体束及某一脑神经运动核同时受损，表现为该侧脑神经单瘫，对侧肢体偏瘫。

2、上下肢的神经分别与脊髓颈、腰骶段相连，那里的神经细胞比胸段多得多，就形成颈膨大和腰骶膨大。

3、受损根源从力学角度分析，可发现三个倒立的正三角形，三处的角尖正好位于问题所列三处。那里是挥鞭应力的集中点，是造成慢性劳损、压缩性骨折、关节错位、压力作用下椎间盘突出、代偿性骨质增生(骨赘或骨桥融合)等病变的物理根源。

4、左半边脊髓在第8节段被横断后果如下图：

5、(1)患者本体感觉及精细触觉的传入通路被毁。病因是梅毒破坏了脊髓后索。

(2)借视觉补偿了本体感觉的缺失。

(3)粗触觉仍存在，若捏前后面，患者凭医生的指力轻重变化可猜出是伸是屈。

6、小脑分析列表如下

7、有问题，问题在于随便添加了“系统”二字。西方教材此章三节标题先后是；脊神经，脑神经，内脏神经。这样就无不妥。西方有的教材也加了“系统”二字，但全名是“周围自主神经系统”，虽然啰嗦但避免了逻辑矛盾。

问题还在于如何让学生能读到一段简明的“内脏神经系统中枢部”。现教材分散地蜻蜓点水，还混杂于 “边缘系统”概念之中，同学们不得要领，云里雾里徒费精神。要点应知道：

①大脑皮质区是围绕室间孔一圈（边缘）的古旧皮质，故取名边缘叶；

②皮质下中枢在下丘脑；

③脑干的网状结构中分别有专职的功能中枢。

④ 内脏高度自治，早已知道有肠脑存在，其神经细胞构筑、神经胶质细胞构筑、脑屏障等一如大脑，所以植物人在营养有保证的情况下，理论上可活几十年。2024年新发现心脏也有心脑的存在。

四、作业答案

1、反射的传导途径如下图

第二节：周围神经                                       

1、脊神经组成、分支、分布   

(1)颈丛皮支，膈神经                                                                                                               

② 臂丛组成及长支

③ 腰骶丛

坐骨神经

阴部神经

阴部神经盆底支

腓总神经

2、脑神经

三叉神经

面神经 舌咽神经                                   舌咽神

迷走神经全程

迷走神经腹腔干

迷走神经行程前面观                   副神经

舌下神经

脑神经与核

交感神经模式图

内脏运动神经配布图解

右侧内脏运动神经

肝胆牵涉痛

心牵涉痛

膀胱神经支配

4、躯体神经干的比较表

5、这是药物刺激了与头静脉伴行的皮神经(前臂外侧皮神经或桡神经的皮支)所致。一般神经被针刺着时反应不会如此强烈。有皮神经相伴的静脉还有大隐静脉(隐神经，发自股神经)和颈外静脉(耳大神经，属颈丛浅支)等，值得警惕，应避免伤及。

6、症状表明前臂前面肌和掌肌瘫痪，乃正中神经和尺神经受损。拇指能展是拇长展肌在前臂背侧，桡神经完好。若无治疗，因伸肌群和旋后肌群失拮抗，久后腕和五指将处过伸畸形，前臂处旋后畸形。

7、上肢背侧肌由桡神经支配。能伸肘说明臂后群肌完好。手指和腕不能背伸说明前臂后群肌瘫痪。此病人手术取左侧卧位桡神经在出桡神经沟处被肱骨和手术台夹压至伤，好在时间尚短，终于挽救过来。

8、患者臀部长期注射刺激性药物，损伤了坐骨神经。他的坐骨神经属变异型，提早在盆内分支，腓总神经穿梨状肌下行，才被单独损伤。腓总神经布于小腿前群和外侧群肌。右足下垂说明小腿前群肌瘫痪，半年后足内翻畸形是由于小腿外侧群(外翻肌)瘫痪，小腿后群的内翻肌组失拮抗而过度收缩所致。小腿三头肌失拮抗致足过度跖屈乃成马蹄内翻足畸形。

   9、角膜反射的传入神经是布于角膜的三叉神经的眼神经，感觉神经元在三叉神经节,传出神经是布于眼轮匝肌的面神经支，面神经核在脑桥，即角膜反射中枢所在地。

(1)刺激右角膜，左眼闭，右眼无反应是右面神经瘫痪了。

(2)刺激右角膜，两眼均无反应，刺激左角膜两眼均闭。这是右三叉神经眼

支受损。(3)刺激左、右角膜，两眼均无反应，这是脑桥机能已受抑制，说明病人的昏迷程度已较深。角膜反射是测试昏迷程度的重要依据。

10、神经麻醉的比较如下表。

11、这是肝胆病导致右肩部牵涉痛的典型病例，但医生对此似乎毫无警惕，病历上一句“肋下无肿块”就把肝病放过了。就算真的肋弓下摸不到肝， B超必有发现，因破裂流液以后的癌块仍比一个大苹果还要大。包膜完整的大块性肝癌转移较晚，切除成功几率大。骨软骨瘤多见于幼年少年长骨的骺软骨处，成年后即自行停止生长。除非摩擦肌腱致滑液鞘炎，均无何症状。如果继续长大，有恶变倾向，才须手术切除。这个病例启示我们，基本知识必须扎实掌握，检查观察必须认真细致。

四、作业 改错图   

(1)两图问题在于：① 橄榄平面结构位置错误，对比如下图；② N.XI脊髓根画进了脑实质内；③ 两图都核束不分，笔者改进图见本书188页脑神经与核图及187页的副神经图。

   橄榄中份结构错误绘图                 橄榄中份结构正确绘图

第三节：脑脊膜、脑脊血管

1、脑脊膜 ，硬膜静脉窦

2、蛛膜下腔。蛛网膜粒

3、脑血管

左大脑动脉中央支

右大脑动脉中央支

脊髓动脉血管配布

4、脑屏障

脑屏障 涉及的是神经系统给药的问题。外界物质进入血流都得通过毛细血管壁的内皮细胞。有什么不能进，它起屏障作用。肠的门脉屏障，肺的气—血屏障，肾小管重吸收的原尿—血屏障等。这些地方的毛细管壁都有孔，大分子异物如病毒细菌在病变情况下都可混进混出。中枢则不然，保护严密，屏障有三：

① 血—脑屏障 指血液与脑组织液之间的隔障，即脑内毛细血管壁外加胶质细胞脚板(下图中“1” )，简写BBB，其内皮细胞的孔径很小，推测只有0.7—0.9nm(水分子直径0.3nm，6个水分子想一起挤出去就要排队了)。内皮细胞之间的连接十分紧密，没有孔隙，所以口服或注射的药物都透不过。

②血—脑脊液屏障BCB 指血液与脑脊液之间的隔障，即脉络丛内毛细血管壁外加室管膜上皮(上图中的2)。此处脉络丛的毛细血管有大孔隙，但脉络膜上皮细胞无孔且连接紧密，药物还是进不了脑脊液。

③ 脑脊液—脑屏障CBB指。脑室的脑脊液与脑组织液之间(上图中的3)、蛛膜下腔的脑脊液与脑组织液之间(上图中的4)也存在屏障但不影响大分子交换，大分子药物注入脑脊液中枢即可吸收。腰段脊髓蛛膜下腔穿刺是理想给药途径。

5、脑疝的成因是颅内高压。颅腔壁硬，容积有限。若颅内出现占位性病变，例如肿瘤、血肿、脑脊液流动受堵致脑室扩张，则颅内压增高，脑就夺路而下，形成脑疝。颅腔被小脑幕分隔为幕上和幕下两部，幕上有大脑和间脑，幕下有小脑和脑干。当出现幕上占位性病变，大脑颞叶的海马旁回钩即被推向小脑幕下，形成小脑幕切迹疝。全颅高压或幕下占位性病变时，小脑的扁桃体就疝出枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。

脑 疝

如何测知颅内高压？办法之一穿刺蛛膜下腔；二是观察视神经乳头是否水肿

6、穿刺蛛膜下腔要避开骨壁，也要避免伤及脊髓，合理的穿刺点在腰3—4棘突间隙(见下图A，髂嵴最高点连线中点)，名腰椎穿刺术。针尖刺入终池内。目的不止为了测颅内压，还可抽液化验、观察颅内有否出血，也可注入麻药麻醉腰段神经根，做下半身手术。后来发现麻药上流，麻醉延髓生命中枢造成医疗事故，乃将麻药改注硬膜外腔，名硬膜外麻醉术。二者先后插过：皮肤--浅筋膜--棘上韧带--棘间韧带--两黄韧带之间的间隙--硬膜外隙--硬脊膜--蛛网膜--蛛膜下腔。腰椎穿刺抽液若达不到了解颅内情况，则改行小脑延髓池穿刺。从枕骨与环椎后弓之间刺入。层次为：皮肤—浅筋膜—项韧带—寰枕后膜—硬脊膜—蛛网膜一小脑延髓池。进针深度约为4—5cm。刺过寰枕后膜有阻力，落空感示针已入池。

A 腰椎穿刺点( 红 )                        B 腰椎穿刺层次

颅内高压的体征之一是视神经乳头水肿。视网膜源自前脑泡。胚胎早期前脑泡两侧各鼓出一囊名视泡，泡壁下陷成视杯，杯内层发育成视网膜，杯柄发育成视神经。前脑泡和视杯周围的间充质分别发育成脑的三层被膜和眼球的巩膜、脉络膜。视神经的包膜与三层脑膜对应连续，蛛膜下腔乃延伸包绕视神经。颅内高压的应力通过脑脊液压迫视网膜中央静脉。视网膜血液回流不畅导致视神经乳头水肿。   

7、此病例堵塞处在中脑水管，故第3脑室以上严重扩张而第4脑室正常。

8、脑动脉血源自双侧颈内动脉和双侧椎动脉。此病人左锁骨下动脉阻塞后，左上肢的血液就靠右锁骨下动脉→右椎动脉→左椎动脉→左锁骨下动脉(见下图)。这将引起脑供血不足而发病。临床上称之为左锁骨下动脉盗血综合征。

正常                        盗血

9、是大脑中动脉的中央支(见198页脑血管图)，它们分布于内囊、背侧丘脑、基底核等处，血压过高破裂而被称为脑出血动脉。

10、高处坠下的伤者常因脊柱颈段对颅底的冲击致颅底骨折。硬脑膜与颅底骨粘连紧密，骨折时硬膜及蛛网膜易被同时撕裂致脑脊液外漏，经鼻腔或外耳道流出。这时绝不能堵塞止血，否则鼻腔和外耳道的细菌将逆行进入颅内引起颅内感染。救护时应头高脚低位让颅内减压，急送救治。

11、脑炎致脑组织充血水肿，膨胀的脑受颅骨框限，会向枕骨大孔逼突。如果病人再使劲逼气或翻身，小脑扁桃会骤然塞过枕骨大孔，挤压延髓的生命中枢，导致呼吸心跳骤停而死亡。此症名小脑扁体桃疝或枕骨大孔疝。

第四节：神经系统的传导通路                                                                                             

1、主要传导通路

A、B、C、D为损伤处，白色表视野缺失，脑为底面观视觉传导通路及对光反射通路

听通路A

听通路B

2、运动通路的认知需要改进。

我国教材对运动通路仍沿用源自上世纪初的表述：① 遵循埃里克森的“中枢等级原则”，上运动神经元对下运动神经元是抑制关系；②通路由锥体系和锥体外系两个部分组成，前者发起运动，后者保持肌张力负责稳定协调。这种猜想对临床症状提供了方便的说词，但与随后发现的解剖和生理事实不符。上世纪70年代，西方有些专著就开始批评、放弃了这种说法，这样的表述今天已属过时。下面是近年西方专著问题的综合认识(参考文献见本书末)：

(1)组成

① 顶层 是大脑的联络皮质(顶叶后部与额叶前部)及基底节。作用是提供运动战略目标及达标的策略。两处发出轴突聚集到大脑皮质6区。

② 中层 运动皮质(6区4区)及小脑。工作是战术性的，把顶层指令转换成具体做的神经程序，即肌肉收缩的时空顺序。

③ 底层 由脑干及脊髓组成，负责执行。

(2)这运作的赖于有感觉信息自自始至终的反馈输入，因此改称感觉运动系Sensorimotor system更为恰当。感觉信息使各层都知道机体有何应答环境的需求；需要维持或改换什么姿势、肌长度和肌张力需要如何调整。中层的战术决策还需要对过去战术神经程序(习惯性动作)的记忆，以便快速动用来应对新情况。

(3)顶层与底层交流(非管理、抑制、控制)通过两组下行通路：

① 外侧通路，包括皮质脊髓束和红核脊髓束。2/3纤维源自运动皮质(4,6区)；1/3源自顶叶躯体感觉区(3,1,2区即中央后回)。支配肢体远端肌。

② 腹内侧通路，包括网状脊髓束，顶盖脊髓束，前庭脊髓束。它们源自脑干。机能是调整姿势和平衡。

3、对症状六个问题的回答：

(1)损坏定位：右侧内囊。依据如下表

(2)非内囊出血。而是大脑中动脉直角发出的豆纹动脉破裂出血，漫浸入大脑基底节区包括进入内囊各部。症状随漫浸广度而异，不一定三偏征全备，也不限于三偏，血肿可破裂流入脑室，机化后造成粘连引起脑脊液循环障碍。血肿导致颅内高压，进而脑疝形成。

(3)此患者面肌属核上瘫。我国教材对面肌核上瘫总套用核下瘫的表现，这有违硬瘫规律。其实面肌不但不疲软反而是痉挛紧张，不可能被健侧面肌拉得“脸都歪了”。临床实际报道可引述迟放鲁《面神经》一书的照片为证。

(4)口角变位由于健肌向健侧牵拉。舌尖移动是健颏舌肌缩短，舌围绕颏棘旋转，舌尖乃指向瘫肌侧。

(5)确诊脑出血的传统证据是作蛛膜下腔穿刺发现血性脑脊液。血量少没浸入脑室时则无法确认。现CT检查无此弊端(CT片图见上两页)。   

(6)听觉、粗触觉的冲动双侧上行而无损。

此病例由于护士警惕性高，及早发现病情，若继续大量输液，出血将更多，后果更严重。

4、这是一个典型的小脑膜切迹疝的病例。左侧瞳孔散大，对光反射迟钝是由于左侧动眼神经受到左侧海马旁回钩的压迫牵扯，其中的副交感节后纤维受损，致瞳孔括约肌瘫痪所致。左侧上下肢活动减弱是右侧大脑脚内的锥体束受压所致。疝把中脑推向右侧，右侧大脑脚就被右小脑幕的硬缘紧紧勒住了。对颅脑受伤的病人，特别是发生渐进性意识障碍时，观察瞳孔的变化有重要意义。

小脑幕切迹疝标本                            标本还原图

这又是一个因警惕性高而拯救了生命的例子。护士根据所见，敏感地追问出昨夜的症状表现并进行体查，及早明确了头外伤后小脑幕切迹疝的诊断，急送手术，清除血肿，结扎了出血动脉，从而使病人转危为安。如果看见病人安睡误以为病情平稳而不予理会，必将延误手术良机，导致病人死亡。

5、患者的瘫痪属上运动神经元局部性受损，没伴感觉障碍，受损部位应高于内囊。失讲症的受损部位在额下回后部(Broca氏区)，与此一致，瘫痪症状的受损部位当在中央前回的中份和下份。皮质区受损的病因，从病史看由于心内膜炎形成的赘生物(栓子)随动脉血流堵塞了大脑中动脉的有关分支，造成大片皮质区的缺血性坏死。

三、作业   改错图   图A把属交感的腹腔神经节错连到副交感的腹腔支去。

图B错在脑膜中动脉的位置行程。简改如下图A。细改如下图B。