第八章：脉管系统

第一节：心血管系

1、解释概念：

(1)微循环 指从微动脉经毛细血管到微静脉这一段的血流，这是实现物质交换和调节血量分配的重要功能段。侧支循环指血液在动脉主干阻塞后通过动脉侧支吻合所形成的旁路，绕过阻塞处，重新实现血液灌流的循环，功能是动脉血管阻塞后起代偿作用。

血管连通

(2)吻合指血管分支之间实现血管腔的通连，包括动脉支与动脉支的吻合、静脉支与静脉支的吻合以及动脉支与静脉支的吻合。

(3)血管吻合在平面上构成血管网，三维空间中构成血管丛。膨大的静脉血管腔或静脉丛又称为静脉窦或血窦。

(4)动脉圆锥指右心室连接肺动脉根部处，呈漏斗状的向前隆起部分，放射科诊断右心室扩大时常以测量动脉圆锥的隆起程度作为依据。

(5)卵圆窝位于心脏房间隔上，即从右心房面看到的卵圆形浅凹陷，它是胚胎卵圆孔的遗迹。胚胎的肺没执行功能，此孔让右心房的血直接进入左心房。

(6)动脉韧带指连于主动脉弓和肺动脉分叉处的纤维束，是胚胎动脉导管于出生后闭塞而残留下来的遗迹。胚胎的肺没执行功能，此管让肺动脉的血直接进入主动脉。

(7)静脉角指锁骨下静脉与颈内静脉在颈根部相交构成的外上角，右静脉角有右淋巴导管汇入，左静脉角有胸导管汇入。

(8)浅静脉指位于皮下浅筋膜内的静脉，其属支很多并相互吻合成网，静脉瓣越靠身体下部就越丰富，主干穿过深筋膜汇入深静脉，临床上血管注射多取浅静脉进行。

(9)门静脉 一般器官都只接受动脉进入。个别器官执行特殊功能，例如肝有从消化管和脾来(含肠吸收的物质)的静脉进入肝门，其后不断分支，构成包被肝细胞的肝窦，再合成静脉名肝静脉出肝。原入肝静脉名为门静脉，它两端各具属支和分支。

(10)危险三角。上唇以上的面部静脉一般无瓣膜且有深部交通支通过眶腔、颅底孔裂与颅内静脉窦相通，交通支无瓣膜。两侧面静脉从口角至内眦为两斜边，上唇缘为底边所构成的三角形内的感染有更多的机会通过交通支沿静脉血进入颅内，这三角区(包括上唇和鼻)因而称为危险三角，该处感染不可挤压。

2、血液在心内的流向：上、下腔静脉冠状窦右心房→右房室孔(三尖瓣)→右心室→肺动脉口(肺动脉瓣)→肺动脉→肺→肺静脉→左心房→左房室口(二尖瓣)→左心室→主动脉口(主动脉瓣)。

3、保证血液定向流动的结构：

(1)心肌收缩，提供血液流动的动力，心房肌和心室肌先后收缩，保证血液从心房向心室流动。

(2)心瓣膜(见上)保证血液定向流动，防止逆流。

(3)腱索和乳头肌适度的牵拉，使房室瓣不致被血流从心室冲入心房，保证房室瓣完成防血逆流的功能。

(4)房间隔和室间隔保证分隔血液，不致从压力较高的左心短路返回压力较低的右心。

5、心外按摩能让心脏泵血及回血的解剖学基础是：

(1)心脏前贴胸骨体，后贴椎体，相当于夹在两块硬板之间，与把核桃放进核桃夹子内的情况相似，只要两板之间的距离缩短，心脏就受到直接压迫而泵出血液，效果与心脏收缩相同(见下图)。有的急救者不明这个道理，以为心脏偏左，就直接按压心前区，这样显然无效，更易造成左侧肋骨折断。

(2)胸廓是个弹性体，胸骨体被压向后时肋的曲度加大，压力去除后肋弹性回位，心脏受到牵张复原，静脉血得以吸入右心，这样泵血回血反复进行，大小循环得以实现。

6、（1）左心房的血液反流入右心房是由于房间隔缺损和左房内压较高所致，通常由于胚胎时期存在的卵圆孔未闭引起。（2）左心室的血液反流入右心室是由于室间隔缺损和左室内压较高所致，通常是室间隔的膜性部缺损。（3）主动脉血液反流入肺动脉是由于胚胎时期的动脉导管未闭所致。

7、左冠状动脉前室间支阻塞将引起左、右心室的前壁和室间隔的前上部供血不足，由于室间隔有心传导系统的左、右束支走行，受损将表现为束支传导阻滞。

右冠状动脉干阻塞将引起右心房、右心室大部、左心室后壁和室间隔后部等处供血不足。对位于右心房前壁靠上腔静脉根部处的窦房结和位于室间隔后上份的房室结，右冠状动脉专门发出窦房结动脉和房室结动脉供应，阻塞右冠状动脉可引起传导阻滞。左冠状动脉旋支阻塞将引起左心房和左心室侧壁的供血不足。

8、房室传导阻滞由于房室结或房室束受损，窦房结传来的冲动不能下达心室所致。常见原因是右冠状动脉发出的房室结动脉受阻。左右束支的位置分别位于室间隔的左右面上，通常左冠状动脉的前室间支梗塞可能引起左或右束支的传导阻滞。

9、心包积液位于心包腔内。穿刺抽液的穿刺点可在心包裸区处，也可在剑突与左肋弓的交角处。在交角处针斜向上后与身体纵轴相交呈约30°向下开口的角度刺入，穿过膈肌进入心包腔。

10、打开心包后两心离断切口如下图所示。上、下腔静脉被结扎连接三处的管道完成体外循环。

11、心包不但包被心脏，也包绕着出入心脏的大血管的根部。如果化脓性心包炎所形成的纤维只对个别大血管根起束缚作用，就会只表现该血管受阻的症状。例如对下腔静脉根部的束缚表现为下肢的静脉淤积和水肿等。

12、股动脉在腹股沟处位置最浅，其表面投影在髂前上棘与耻骨联合上缘联线的中点处，于此点向上后方向刺入，应避免向内侧斜刺同时穿破股静脉导致以后发展成动静脉瘘。

13、静脉穿刺时，为了让静脉鼓胀起来便于看清，常在静脉的近侧加压或绑上胶带阻断液回流使静脉充盈而鼓起。初学者在穿刺以后常忘了已绑胶带之事。由于胶带阻断了血流，穿刺虽已成功但液体却不会滴进。胶带阻断了静脉回流但却没阻断动脉血流入。其结果形成筋膜格内高压，表现肿胀青紫等症状。

14、止血带止血效果的好坏，视血管是否能有效地压闭而定。要有效地压闭血管则需其深面有骨作承托。若该血管深面为松厚的肌层，压迫效果就较差或无效。肱动脉在臂中份处从肱骨内侧走向肱骨前面。股动脉于大腿中下1/3交界处从股骨内侧转到股骨后面，在这两处动脉几乎贴骨而行，是压迫止血最好的地方。

15、动脉如反复遭受压榨、摩擦或冷冻等刺激就会出现痉挛性收缩，管腔闭塞致局部缺血，表现血管灌流区发凉苍白，神经末梢缺血致刀割或烧灼样疼痛，

因此护理工作中应避免对血管作过强过久的刺激。

16、第一例伸型肱骨髁上骨折，近侧折端向前压闭了肱动脉，组织缺血超过4小时即产生不可逆的变化，虽因有侧支循环的存在不致引起整个前臂和手的坏死，但已有部分肌和神经丧失功能。第二例因管形石膏压迫了前臂的静脉，但动脉仍继续输入血液形成了筋膜格高压致肌肉、神经坏死。本例是典型的筋膜格综合征。

17、颈总动脉末端及颈内动脉起始处管径略为膨大，管壁有压力感受器，名颈动脉窦，位于甲状软骨上缘平面即甲状软骨板上缘的后外侧，血压过高时，窦壁受到牵张刺激，反射性引起心跳减慢、血管扩张使血压下降。若颈动脉窦受到强力的按压或打击，将引起强烈的降压反射，心跳骤停。

18、患者疖疮长于面部危险三角内，受挤压后，感染沿无静脉瓣的静脉经交通支逆行进入颅内海绵窦，引起颅内感染，颅压增高。身体震动时突发脑疝而死亡。后经尸体解剖证实。

19、静脉在体表形成静脉网，在内脏器官周围形成静脉丛，具有维持体温、填补内脏容积变化时的空间变动及储血库等功能。若大量的尿液、胸水、腹水很快地排出，将有大量的血液进入静脉丛，引起脑缺血，表现出虚脱症状。21、第一个病例的静脉破裂发生在食管下段黏膜下静脉丛，是门静脉系与上腔静脉系的吻合处。静脉曲张原因在于肝硬化引起的门脉高压。第二个病例的静脉破裂发生在肛管黏膜下静脉丛，是门静脉系与下腔静脉系的吻合处，静脉曲张成痔，亦为门静脉高压所引起。

20、教材中介绍了精索静脉曲张、肛管黏膜下静脉曲张、食道下段静脉曲张、脐周静脉曲张。此外，常见的还有下肢静脉曲张即大隐静脉或小隐静脉曲张。下肢静脉瓣承受血柱的压力较其他静脉都大，静脉瓣更易因管壁扩张而失效。

22、上腔静脉的引流区包括：头面部、颈部、上肢、胸壁、脐平面以上的腹壁及背部、除心脏以外的全部胸腔脏器等。

23、这测量的是血流速度：大循环一圈的时间，正常为10～18秒。单独测量右心驱血时间可选用少量(03～05毫升)挥发性、有特殊气味的液体(临床上常用乙醚)从静脉注入。正常在4～8秒后，乙醚经肺泡从鼻腔呼出，受试者诉说闻到乙醚气味。

24、(1)静脉→右心→左心→主动脉→腹腔动脉→肝总动脉→肝固有动脉→小叶间动脉→肝窦→肝细胞→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊→胆总管。另一途径可先进入肠系膜上动脉→肠系膜上静脉→门静脉→小叶间静脉→肝窦。

(2)口腔→咽→食管→胃→小肠→肠系膜上下静脉→门静脉，其后同上。

25、口服B2 后依上题途径入肝窦，经肝细胞代谢后进入中央静脉→小叶下静脉→肝静脉→下

腔静脉→心→肺→心→主动脉→肾动脉→肾小球→肾小囊→近端小管→远端小管→集合管→小、大盏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道。

第二节：淋巴系统

1、解释概念：

(1)淋巴组织由网状组织作为支架，淋巴细胞聚集而成。可散漫存在于组织中，也可以一个淋巴小结为一个单位存在，小结中心为淋巴母细胞及新生淋巴细胞，周围是成熟的淋巴细胞。后者不断脱落进入周围组织和血流。淋巴组织多以孤立小结或集合小结的形式散布于内脏管道的黏膜层内，或组成有一定的形态结构的淋巴器官，包括扁桃体、淋巴结、脾和胸腺等。

(2)淋巴细胞可分为两种，即T细胞和B细胞。区别如下：

(3)免疫反应。人体在异物(包括外来的蛋白质、细菌病毒、细胞)入侵或自体突变的癌细胞出现时，白细胞会对它们产生反应，包括直接吞噬或分泌抗体等物质对抗原进行分解、溶化或毒杀，不会被它引发任何症状，因此这种反应能力被称为免疫反应。有吞噬功能的细胞包括粒细胞和大单核细胞，吞噬属于炎症反应，什么异物都可以被吞噬，故称非特异性免疫。分泌抗体则是淋巴细胞的功能，只有某些特异的异物才能激活这种分泌，而该分泌物只针对该异物起作用，故称特异性免疫。该异物称为抗原，分泌物称为抗体。对有些抗原来说，它第一次入侵后，身体所产生的这种对抗能力会终生记忆保留下来，血中常备有抗体。该抗原若第二次入侵，早有准备的机体就立即加以消灭。

(4)乳糜—乳糜池。乳糜指小肠在吸收脂肪分解产物时所形成的乳白色淋巴液，因此，小肠绒毛中轴上的毛细淋巴管得名为中央乳糜管；腹腔内三大淋巴干汇合形成胸导管时，汇合处膨大得名为乳糜池。

2、各淋巴组织和淋巴器官及其形态、位置和功能如下表。

，

3、(1)舌癌转移可摸到下颌下淋巴结肿大。(2)鼻咽癌转移可摸到颈外侧深淋巴结肿大。(3)牙痛可摸到下颌下淋巴结肿大。(4)乳腺癌转移可摸到腋窝淋巴结肿大。(5)胸腹癌症转移可摸到锁骨上淋巴结肿大。(6)手指感染可摸到腋窝淋巴结肿大。(7)臀部、肛裂感染可摸到腹股沟浅淋巴结肿大。

直肠淋巴回流

子宫淋巴

4、肠腔内的脂肪分解产物通过小肠上皮细胞的微绒毛、小肠上皮细胞、中央乳糜管、肠系膜淋巴管、肠系膜淋巴结、肠干、乳糜池、胸导管、左静脉角、左头臂静脉、上腔静脉到达右心房。

5、脾外形的特点是其前缘有2~3个脾切迹，如摸到这些切迹当可诊断左上腹硬块为脾脏。

6、脾脏正常在左肋弓下摸不到，深吸气时也摸不到。脾大时左肋弓下才可摸到，脾肿大时其方向是先向前下方即向肚脐方向突出，可于第9肋软骨附于第8肋软骨附近处，而不是在第10肋软骨处触及。这是因为从结肠左曲顶有一腹膜皱襞向上外连至膈，名膈结肠韧带。脾恰坐在膈结肠韧带和结肠左曲上。正是它们阻挡了脾向下肿大。待脾肿大至重心明显超越膈结肠韧带以后才会主要向下肿大。最大者可搁在左髂窝和小骨盆上口(见答图8-3)。

7、乳糜进入尿中是由于淋巴回流受阻，淋巴管变粗破裂，破入排尿管道所致。临床造影检查证明，多数是淋巴管破入肾盂或肾盏，少有破入膀胱或输尿管。

肾及排尿管道的淋巴通过腰干回流。乳糜通过肠干回流，它们共同组成乳糜池和胸导管。理论上必须是乳糜池或胸导管阻塞，肠干的乳糜才会逆流入腰干。但造影发现有乳糜尿症状的患者，胸导管仍可以是通的，因此也可存在肠干和一侧腰干部分阻塞而它们之间建立了侧支循环的情况。

8、下肢的浅淋巴管回流分别经两组淋巴管，一组伴大隐静脉上行，所收纳的是大腿及小腿前内侧部，足内侧部的淋巴，汇入腹股沟浅淋巴结；另一组伴小隐静脉上行，收纳的是小腿后外侧部和足外侧部的淋巴，汇入腘窝淋巴结。因此，小趾的感染不会影响腹股沟浅淋巴结。

9、动脉干堵塞后若侧支循环不能代偿，将引起局部缺血，表现为肌肉挛缩废用(缺血性挛缩)和神经功能丧失。

静脉大干堵塞后血液回流受阻，毛细血管静脉端压力升高，组织液回流受阻，这时淋巴液回流增加，但不足以抵消组织液的积聚而表现为局部水肿、营养不良而最终产生慢性溃疡。

淋巴管吻合比静脉更为丰富，较大的淋巴管堵塞才会引起淋巴回流障碍。淋巴回流是蛋白质回流的唯一途径，若淋巴导管堵塞，大量蛋白质在组织液中积聚，组织液胶体渗透压不断升高，组织严重水肿，毛细管的液体交换就发生障碍而危及性命；若淋巴干阻塞则局部水肿严重，进而皮下组织增生形成象皮病(见答图8-4)。