第七章：生殖系统

第一节：男性生殖系统

1、解释概念：

(1)睾丸鞘膜 胚胎发生上原属腹膜的一部分，睾丸从腰部下降入阴囊才与腹膜断离关系。鞘膜分脏层、壁层，鞘膜腔内有少量滑液，保证睾丸和阴囊壁之间有灵活的位移，不致受到扭曲牵扯和压迫。若鞘膜腔与腹膜腔保持相通,小肠掉入发展为先天性腹股沟斜疝。鞘膜腔也可因睾丸病变等产生鞘膜积液（图见127页）。

(2)精液由精子和精浆构成，精子由睾丸精曲小管产生，精浆则由附睾、精囊腺和前列腺产生，而精囊腺液和前列腺液直到射精时才与精子先后在射精管和尿道中混合。

(3)精索由输精管、睾丸的脉管及神经组成，外包数层被膜，它起自睾丸上端，经腹股沟管，至腹股沟管深环。从深环进入腹腔后，输精管和脉管各行其道，不再叫精索了。

(4)阴茎由三条海绵体组成。海绵体内的空隙与血管相通，名血窦。当血窦充血时，阴茎变粗变长超过一倍以上称勃起。勃起时的阴茎包皮正好附至阴茎头的周缘处。阴茎

充血消失，变细变短变软以后包皮肤形成一截双层的套筒，包绕阴茎头。成年阴茎头发育良好者，包皮只包绕在阴茎颈处，阴茎头经常是外露的。包皮过长指包皮覆盖了尿道外口，但包皮口宽阔，阴茎头能顺利翻出。儿童期都过长。部分成人如此亦属正常。包茎指包皮口很小，阴茎头不能翻出，污垢积聚，常致发炎甚至阴茎癌。满3岁以后的包茎应及早行包皮环切术。

2、精子从精曲小管产生，经睾丸输出小管、附睾管、输精管、射精管、尿道而排出体外。

3、按输精管的行程可分为阴囊内段、腹股沟管内段和盆腔内段，以阴囊内段的位置最表浅，隔着阴囊皮肤可捏到硬而像圆珠笔芯粗细的输精管。在阴茎根部的阴囊正中缝处开个小口，即可先后钩出双侧输精管进行结扎切断。

4、包皮口窄小，病名包茎（见下页左图）。本例包皮虽勉强褪下，却勒在阴茎颈，压迫静脉回流不畅，致阴茎头肿胀，名包皮嵌顿。嵌顿须及早复位，可先擦上润滑剂，用手指撮阴茎头，渐渐用力，压迫数分钟肿胀有所消退，即行复位，常可成功。若肿胀严重，就只有切开复位，并行包皮环切。）

5、对包皮过长,阴茎头常部分被包者，应经常翻下包皮冲洗，翻下包皮才解小便保证清洁。

6、可伸手指入直肠进行前列腺按摩取液检验(下中图)。

包茎                          前列腺按摩              睾丸鞘膜积液

7、肿物与腹股沟无联系，不可能是腹股沟疝。肿物能透光，说明不是实心团块而是液性的水囊。肿物侧没发现睾丸，可见睾丸与肿物成为一体。从上面各点基本可以确定肿物为睾丸鞘膜积液（上右图）。

8、前列腺肥大时因受它厚而结实的包膜所限，对尿道产生压迫而影响排尿。可从直肠触诊，其后面的纵沟变平。B超可确诊测知大小。挖除其肥大部分不用打开腹膜腔。传统入路耻骨联合上方切开腹壁，不切腹膜推膀胱向后达前列腺，或从肛门与尿道球之间作切口进入。现用微创手术，从尿道外口伸入管状特制器械到尿道前列腺部，将肿大的前列腺咬除。

9、精索静脉曲张

睾丸和输精管的静脉无瓣膜，构成蔓状静脉丛，左睾丸静脉直角汇入肾静脉，且常受充满大便的乙状结肠压迫（便秘者尤甚）致回流不畅，故左侧曲张多见。

男尿道分前部（海绵体）和后部（膜部、前列腺部）。会阴层次如下图所示。

本例属前道损伤，尿液可外渗到脐下腹前壁。

三、技能目标

1、男性导尿的解剖学要点及注意事项

(1)站在病人的左侧，左手将阴茎牵起，与腹壁交角约成45°，使尿道耻骨前弯消失；

(2)右手执镊，夹起已擦上润滑剂的导尿管对准尿道外口插入，尿道外口是尿道最狭窄处，插入此处要轻要慢，一旦插过，以后即无困难；

(3)插入约15cm，导尿管将从尿道球部转入尿道膜部，即通过耻骨下弯，这时速度要慢，耻骨下弯的前壁是尿道壁最薄弱处，要避免损伤；

(4)再插入5cm左右，导尿管即进入膀胱，其标志是有尿流出。为避免插入过长一段管于膀胱内，刺激膀胱壁引起尿意，这时可将尿管慢慢拔出，至尿流刚好停止时，再插入1cm即为合适深度。可将尿管用胶布固定于阴茎上，留置尿管；

(5)重要的注意事项是全过程应严格消毒，避免引起感染。

第二节：女性生殖系统

1、子宫

子宫矢切右半内侧面观                                左子宫动脉

子宫姿势                   子宫峡部妊期变化与剖腹产入路

子宫的韧带

2、可通过肛门指诊，隔着直肠前壁和阴道后壁触知子宫口的开大的程度。

子宫口触诊

3、子宫的韧带主要以宫颈为附着点，故宫颈相对稳定而宫体和底可随体位膀胱、直肠的充盈情况而作腹背方向的变动。阔韧带从子宫两侧附至盆壁，故子宫不可能向左右过多移位。

4、子宫主要靠盆底肌承托，产科会阴在分娩时受撕裂即形成一个盆内脏器 “漏出的空间。分娩时会阴保护不当致会阴被撕裂，被撕裂的结构除皮肤和皮下组织外尚有尿生殖膈后份、会阴中心腱(会阴体)，严重时肛门外括约肌亦被撕裂。

5、产后取半坐卧位和早期下床活动是为了让子宫和阴道内的血污(恶露)顺利外流。作膝胸卧式是为了预防子宫形成后倾后屈的病理位置。

6、胀满的直肠和膀胱对腹、盆腔手术造成障碍，手术台上若大小便外溢更造成污染。外科手术同样有此问题，例如阑尾切除手术时胀满的膀胱让你开腹后根本找不到阑尾。

7、尿道口位置在前上，阴道口在后下。尿道口表现为周边略为高起的粉红色小凹，阴道口表现为一条水平位的裂隙。

8、正常子宫不可能在腹前壁耻骨联合上方摸到。但如果右手指伸入阴道后穹将宫颈向前上方抬起，左手指从耻骨联合上方向下后压即可把子宫夹于两手手指之间而感知其形态、硬度及大小。同样的办法向侧穹可触知卵巢或输卵管的肿物。

双合诊检查子宫          双合诊检查附件                三合诊检查子宫

9、结扎输卵管在峡部进行。一是由于管径最小，便于结扎；二是位置较前便于操作。

10、乳房

(1)乳腺有一块状腺组织向腋窝方向突出，称腋尾(见答图7-10)，其量因人而异。腋尾位于外上象限，故外上象限的乳腺组织比其余象限为多，因而癌发生率就较大。

(2) 正常乳腺位于浅筋膜内，其深面与胸大肌之间隔有丰富的脂肪层，因此乳腺可自由推动。恶性的乳腺癌组织侵蚀性较强，向深面发展与胸大肌的筋膜粘连甚至长进肌内，从而变得再也推不动。乳房摸到推不动的硬块是凶象。

（3）输乳管共15条左右，其特点是宽、短、直，管径约05mm。输乳窦直径达10mm，管长不过20mm，外周感染传入会十分快捷。乳汁是极好的细菌培养基。乳汁郁积，给细菌提供更好的繁殖条件。乳头不注意清洁，细菌易经输乳管入侵引起乳腺炎。

(4)乳房靠悬韧带吊于胸大肌。韧带受癌侵犯缩短，拉皮向深面形成凹陷，是乳癌体征之一。

11、经期中，子宫内面是个大伤口，经血破环了阴道的酸性抗菌环境，血浆是细菌优良的培养基，不注意经期卫生致大量细菌在外阴部繁殖后将有两个感染传播途径：

(1)尿道外口→宽、短、直的尿道→膀胱→输尿管→肾盂→肾盏→肾实质。分别可引起尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。

(2)阴道→子宫口→子宫颈管→子宫腔→输卵管→腹膜腔。分别可引起阴道炎、子宫炎、输卵管炎乃至腹膜炎。

四、改错图 此图左卵巢画在阔韧带之前是错误的。改画如本页子宫的韧带图。