第五章：呼吸系统

(6)肺尖指肺上叶的上端，超过胸廓上口突入颈根部，最高点在锁骨内侧份上方3~5cm处。小儿原发肺结核病灶多见于上叶，若波及肺尖时，锁骨上窝听诊可闻呼吸音的变化。

肺叶，肺段

对肺内积液作体位引流时应明确肺叶肺段的位置和支气管的走向。肺病灶手术切除时应行肺段切除，避免过多的毁损。

(8)肺泡隔是气体交换时需要透过的隔膜。由单层的肺泡上皮、肺泡上皮基膜、血管内皮基膜和血管内皮共四层构成，此外尚有弹力纤维和吞噬细胞等。

(9)肋膈窦为肋胸膜与膈胸膜相贴所成的潜在胸膜腔。吸气时肺下界即进入其中，呼气时肺下界上升，窦壁重新贴合。胸膜腔积液时首先积于窦内。

(10)纵隔。

2、堵塞因素常见者有：(1)鼻甲肥大、水肿；(2)鼻中隔偏曲；(3)咽扁桃体增生堵塞鼻咽；(4)喉黏膜下水肿致堵塞，多见于小儿；(5)咽喉周肿物(包括急性血肿)压迫咽喉气管；(6)呛入异物堵塞各级管道；(7)支气管平滑肌痉挛(例如哮喘)堵塞无软骨细支气管。

3、鼻中隔前下份血管破裂的鼻衄从鼻前孔导入纱布条做局部压迫止血。下鼻甲后端附近的血管破裂则需从鼻后孔导入纱布团进行压迫堵塞止血。

鼻衄堵塞止血

4、分别来自蝶窦和右上颌窦。对额窦、蝶窦滴药采取仰卧头低位，对筛窦采取侧卧头低位，对上颌窦取侧卧位。

5、咽鼓管通气可从鼻孔插入弯头小管，经下鼻道到鼻咽，旋转90度让管口对准咽鼓管咽口，捏橡皮球注气。给咽鼓管滴药应向该侧卧，头低位，经鼻孔滴入，让药液经下鼻道流到咽鼓管咽口。

6、气管和左右主支气管后方有食管相贴，吞咽时向下行的食团对它们有撞击压迫作用，其管壁发展为软性结构使对食管的阻压减至最小。但缺少软骨却降低了气管抗御压迫的能力。在颈动脉穿刺不当发生局部血肿时，迅速膨胀的血肿可从后壁压闭气管致窒息死亡。甲状腺的慢性肿大也可压迫气管导致通气不良甚至阻塞。

7、逼气的结果是胸腹内压同时增加，逼气目的有三：①排出腹内容物：排便和娩出胎儿。②负重时或使劲时：逼气使胸腹内压增加，形成圆柱形的实体，和脊柱一起承受增大的外力。计算证明可减轻胸椎负重50%，减轻腰椎负重的30%。③咳嗽以排出气道的内容物。提升胸腹压的肌包括胸腹壁肌、三膈肌缩和声门裂关闭肌。

8、咳嗽是在逼气的基础上，声门裂突然开放，气流高速向外冲出。参与的肌肉见上。减轻伤口疼痛可从三个方面指导病人：(1)用手护压伤口以减少局部震动；(2)声门裂不要完全关闭；(3)主动阻抑伤口所在部位的肌肉收缩，例如胸部有伤口时应主动抑制胸肌，让腹肌收缩。

9、声门裂以上呼吸道堵塞，立即用粗针头穿刺环甲膜，昏迷者同时心外按摩。彻底解决问题须行气管切开，在颈正中线上切第3—4气管软骨环。声门黏膜严重水肿者需气管插管。

气管切开与环甲膜穿刺

10、昏迷病人肌张力降低，垂头或高平卧位舌根后坠贴于咽后壁造成堵塞。这时必须去枕、仰头、垫物于颈后让颈过伸将舌根拉高。为防呕吐物流入气管头须偏向一侧。行口对口人工呼吸时、手抱昏迷婴幼儿时，同样记住要仰头伸颈。

11、咽是消化道和呼吸道的交叉通道。食物误入呼吸道将引起堵塞，特别护理神志不清的病人值得警惕。插胃管误入气管的事故时有所闻，有时可以致命。胃管和氧气管都从鼻前孔插入时，一定要注意分清，第4例患者因护士误把胃管当成氧气管输入氧气导致胃破裂，应引以为戒。

12、因右主支气管较左侧者粗、短、直，故异物直接坠入右主支气管较为多见。

13、听诊肺尖，应在颈根部锁骨上窝。尖段常为小儿肺结核病的首发部位。

14、该处为右肺中叶，其表面投影在胸前壁第4肋间和第5肋间。

15、各叶（段）引流体位见下6图。左下叶引流卧位为下页右下图。

16、闭合性气胸患者吸气时气体从肺裂口进入胸膜腔，直至腔内负压与大气压相等，肺完全萎陷，丧失气体交换功能。若肺撕裂处是活瓣性的，即吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣掩上气出不去，腔内压力越来越高，肺极度压缩。高压还将纵隔推向健侧，阻碍健侧肺的舒展，呼吸更为困难，名高压气胸。急需在胸前壁第2肋间穿刺放气，否则病人窒息死亡。

开放性气胸时，不但伤侧肺萎陷丧失功能，健肺气体交换也受损。吸气时健侧胸膜腔为负压，应有大量气体入健肺，伤侧胸膜腔为大气压，吸气时纵隔就向健侧摆动，减少了进入健肺的气量。呼气时纵隔摆还原，健肺出气量减少。当务之急是封闭开放口停

止纵隔摆动。掩闭伤口应在呼气之末，若在吸气之末，纵隔已极度摆向健侧，将大大减少健肺的换气空间。

17、下面两处穿刺点既不会穿破胸膜也不会穿过肺。

四、作业

1、填图答案

2、错图改正   胸膜顶的高度不超过第一肋颈。

错图                                     改正图