第四章：消化系统

第一节：消化管和消化腺

1、解释概念:

(1)上消化道指十二指肠及其头侧的消化道。临床上十二指肠、胃和食道出血称上消化道出血。

(2)浆膜。覆盖体腔(胸腔、腹腔、盆腔、心包腔和睾丸鞘膜腔)表面的单层扁平上皮称浆膜。覆盖体壁者称壁层，覆盖器官表面者称脏层。浆膜能分泌浆液，器官活动时起减少摩擦的作用。浆膜也能吸收清除浆膜腔内的炎症毒素。

(3)黏膜。覆盖内脏管道器官内表面的上皮层、结缔组织层(肠管还有黏膜肌层)合称黏膜。上皮层表面经常有黏液保持湿润，故名。肠管的黏膜肌收缩使黏膜形成皱襞，对食物进行研磨和推送活动。

(4)肠绒毛及微绒毛。小肠黏膜向肠腔内的指状突起，恰如天鹅绒上密密的绒毛，故名小肠绒毛。它是小肠吸收营养的结构，内含毛细血管和毛细淋巴管。

小肠黏膜上皮有吸收机能的细胞的表面又突起很多微绒毛，吸收活动通过微绒毛进行。由于皱襞、绒毛和微绒毛的存在，肠腔的吸收面积极大地增加。

(5)消化腺指包括位于消化管壁内的壁内腺(杯状细胞)和借导管开口于消化管的壁外腺。壁外腺包括三对唾液腺、肝和胰。

(6)牙式指用以简明地表示牙的类型(乳或恒牙)、位置(上、下颌)、侧别和名称(切、尖、双尖、磨牙)的一种符号。罗马数字代表乳牙，阿拉伯数字代表恒牙，横线区分上下颌，竖线区分左右(以病人左右为左右)。例如：代表上颌左侧第二恒磨牙。

(7)牙髓指位于牙髓腔和牙根管内的血管、淋巴管、感觉神经末梢和疏松结缔组织的总称。牙髓失活(死亡)后，牙质增生停止，牙的感觉亦丧失。

(8)咽峡指口腔与咽的分界线，由腭垂、两腭舌弓和舌根共同围成。

(9)咽淋巴环由舌扁桃体、左右腭扁桃体和咽扁桃体共同围成，位于咽的

入口处。外物从呼吸道、消化道进入人体，首先刺激这些淋巴器官，引起免疫反应，因此是个重要的边检防御装置。

(10)齿状线指跨越肛柱下端，联结每个肛瓣边缘的环行线，线上为黏膜，无痛觉，线下为皮肤)。

(11)肝外胆道包括左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和输胆总管，后者穿

过或贴于胰头后面与胰管汇合后斜穿十二指肠降部，在肠壁内膨大成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。

(12)十二指肠悬肌是膈肌的一束，从食管裂孔右缘分出，向下附于十二指肠空肠曲顶及十二指肠升部上缘，起悬吊作用。覆盖悬肌止端的腹膜隆起一皱襞，可作为空肠起始点的标志。

(13)小肠袢。系膜小肠因系膜根在腹后壁附着的总长较短(第2腰椎左侧至右髂窝约长15cm)而肠管又很长(约5m)，致肠管迂回盘曲呈袢状，名肠袢。一个弯曲叫一个袢。

(14)痔。肛管下段的黏膜下层和皮下组织中含有丰富的静脉丛，当血液回流不畅时，静脉丛即淤血，管壁变粗、弯曲、鼓胀成团，将黏膜或皮肤顶起，呈半球形或葡萄状，名痔。齿状线以上突出者名内痔，以下者名外痔(见答图4-1)。

(15)肛裂肛瘘。肛瓣在解硬便时被撕裂发炎称，进而形成肛周脓肿(例如坐骨直肠窝脓肿)。脓肿若向肛门周围的皮肤穿破，即成连通肛管的瘘管称肛瘘。

(16)大便失禁意识丧失或肛门的括约装置(名肛门直肠环)受损均可导致大便失禁。肛门的括约装置由肛门外括约肌及肛提肌环抱直肠会阴曲的部分构成。肛门内括约肌由肛管壁环行平滑肌增厚形成，协助排便，无括约能

2、起于颧骨止至上唇的口周肌几乎与鼻唇沟成正交，肌的张力保持双侧鼻

唇沟有一定的深度，笑时加深。一侧面神经瘫痪时面肌的张力丧失，其鼻唇沟较对侧浅。对昏迷的病人这是唯一能够得到的神经征象，故有重要的临床价值。

3、伸舌靠颏舌肌收缩，此肌左右各一，起自下颌骨弓中部的后面，向后上止于舌根。双侧同时收缩，舌尖向正中伸出。若一侧肌瘫痪，只健肌收缩舌尖将偏向瘫痪侧。这与一侧口周肌肉瘫痪时，健康侧的肌将口角拉向健侧。

4、表示成人左上颌第一前磨牙。

5、牙初萌出时，牙釉质完好。随着年龄增长牙面釉质受到磨损，露出牙质，牙质内含感觉神经末梢，对较强的冷热酸性刺激均能感受，某些较敏感的人，一般性的刺激也会感到不舒服而需做脱敏治疗。牙质磨损愈多，牙面愈近髓腔，耐受刺激的能力就愈低下。恒牙牙质靠牙髓一面终生继续缓慢增长，钙盐加强沉积以对抗磨损，因此牙髓腔变得越来越窄。

6、因牙髓腔和牙根管的容积有限，其壁坚硬不能膨胀，牙髓发炎肿胀时，感觉神经末梢受到严重的压力，故牙痛特别严重和持续。

7、食物在消化道内滞留可由解剖结构或神经因素引起。解剖结构包括：(1)会厌谷；(2)梨状隐窝；(3)食管三个狭窄处：A与咽相接处B左主支气管从前面横过处C穿膈的食管裂孔处；(4)十二指肠水平部中份处，该处有肠系膜上血管垂直从其前面压过，老年人腹壁松驰，躯干直立时小肠下垂，绷紧肠系膜上血管，把十二指肠水平部夹压于血管和腰3椎体前面之间，形成体位性梗阻。

神经因素包括下列部位：(1)食管肌间神经丛发育不良，贲门痉挛性收缩(贲门失驰缓症)，食物积存于食管内，食管严重扩张；(2)乙状结肠下端或直肠上端肠壁肌层内肌间神经细胞减少或没有，此段肠平滑肌瘫痪，食物残渣不能通过，致上游结肠腔严重扩大，可一两个月不解大便，名巨结肠病。

8、咽峡是口与咽的分界。第六颈椎体下缘或环状软骨下缘区分咽与食管。贲门区分食管与胃。幽门区分胃与十二指肠。十二指肠空肠曲区分十二指肠与空肠。空肠与回肠无严格分界。回盲瓣区分回肠与盲肠。回盲瓣上瓣平面区分盲肠与升结肠。肝曲区分升结肠与横结肠。脾曲区分横结肠与降结肠。左髂嵴区分降结肠与乙状结肠。第三骶椎平面区分乙状结肠与直肠。肛提肌附着于肠壁处区分直肠与肛管。

9、舌系带过短会限制舌的运动范围，影响语言功能，以致说话不清。临床上在小儿学说话前即须将过短的舌系带剪断，解放舌头。中图：胃窦部后壁近小弯侧。右图：十二指肠球部后壁。

10、咽淋巴环环列于呼吸道与消化道的入口处，该处是外界物质进入体内

的必经之路。咽淋巴环起着边防检查站的作用，对入侵之敌不只是由T淋巴细胞直接消灭，更主要是当侦知入侵的抗原之后乃通报全身，由B淋巴细胞产生

抗体，发动免疫反应。

11、给成年人插胃管，胃管上已有这三个刻度。从切牙起算，插至40cm时

到达贲门，插至60cm接近幽门，插至75cm即到达十二指肠降段胆总管的开口处。对小孩或体格较高的病人则实测从眉间到剑突尖的距离即为至贲门的管长。以后的增加长度可参考上列数字。

12、给昏迷病人从鼻孔插胃管应埋头屈颈，下颌贴近胸骨柄时插入为好，因这时舌根后移。若仰头伸颈，舌根向前提起暴露喉口，胃管就可能在触及咽后壁之后向前经喉口进入气管(图见下页)。

昏迷的病人不会因触及喉而呛咳，屈颈并不能保证胃管一定不进气管。估计达胃以后应回吸，有胃内容吸出才能确证(图见下页左)。

13、肛管位于直肠会阴曲的尾侧，此曲近乎直角，肛管长轴向前上指正肚脐，肛

门插管以脐为方向插入约4cm转向上后即进入直肠(图见下页)。带上手套用中指挖除硬便亦取此方向。学生学到此知识后，可在患便秘的长辈应急时学以致用。

14、胃空肠吻合术犯了个低级却极严重的错误，把横结肠拉来成了胃结肠吻合术（见

右下图），吃进的食物只吸收水份就被排出。在胃酸的作用下大肠的菌群被扰乱，腹泻加剧，营养极度不良。多批医生都没想到会发生这种事，都只想到胃镜检查。终于遇上一个具有散发思维能力的医生用钡餐造影的办法揭露了真相。

15、在胆道各段均可发生，按出现率大小依次为胆总管、胆囊和肝管。完全阻塞多发生在胆总管末段近与胰管汇合处。胆总管直径可达8mm，遇结石或蛔虫进入它会痉挛性收缩，疼痛严重，发生阻塞后管径可扩张近一倍，让结石下降，但与胰管汇合以后其内径一般只4mm，括约肌较厚，扩张度较小，因而结石大多停留在胰管汇合处之上，造成完全性阻塞。有时结石也可进入肝胰壶腹，造成完全阻塞。完全阻塞也可见于胆囊。

16、(1)胰头癌并发黄疸是由于胆总管在胰头处受癌组织压迫阻塞所致。

(2)肝、胰输出管绝大多数在胰头内或十二指肠壁内先汇合，再开口于肠腔，胆道的炎症可通过共同管道转传至胰腺，特别是共同管道受胆结石阻塞时，胆汁逆流入胰腺，引起炎症或自我消化式损害。胆道阻塞后，近侧的各级胆管内胆汁郁积，管腔扩大，特别是小叶间胆管和胆小管扩张显著。胆小管管壁由肝细胞相贴构成。它的极度扩张对肝细胞产生压迫、破坏作用，以致管壁破裂，胆汁外溢进入窦周间隙，进而漫入肝窦内，即进入了血流，引起黄疸。肝细胞肿胀大量坏死，导致有关代谢产物在血内大量积聚，黄疸更加严重。

17、肝脏有两套血管(门静脉和肝动脉)进入，一套血管(肝静脉)流出，其交汇处在肝小叶。肝小叶破坏致中央静脉阻塞，两套血管的血即无去路，血液郁积致压力升高。这时高压力的肝动脉血通过肝动脉分支→肝窦→门静脉分支倒灌入门静脉，造成动静间的短路，发展成为动静脉吻合管，使门静脉压力更为增高。

四、改错图    直肠与肛管以肛提肌线为界。肛管在会阴部而非盆腔内。

正确图画               

第二节：腹膜

1.解释概念：

(1)腹壁包括腹前外侧壁和腹后壁。临床上说腹壁常只指前者，其层次为皮肤、浅筋膜、腹肌、腹横筋膜、腹膜壁层。腹壁围成腹腔，腹膜脏、壁两层围成腹膜腔。腹部脏器在腹腔之内，在腹膜腔之外。

2、取半卧位的目的在于让积液聚集于膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹内，目的有二：(1)下部腹膜吸收力弱可减少毒素吸收；(2)若形成脓肿时，便于处理，可经直肠或阴道切开排脓(见答图4-10)。若取水平卧位，脓肿将形成于膈下处理困难得多。

3、女性腹膜腔经输卵管腹腔口和生殖管道与外界相通。感染逆行传入可导致腹膜炎。为检查输卵管是否通畅，临床上可经阴道行输卵管通气术，X光透视下看到腹膜腔气影，说明输卵管通畅。

4、肠扭转或套叠的原因首先由于肠管具有系膜，容许其位移，包括空回肠、横结肠、乙状结肠等；其次肠管有内环外纵两个肌层，收缩时可使肠管发生分节运动、蠕动乃至摆动；最后是肠管充满内容物的一段重力让它下沉，充满气体的一段则可能浮升，加上翻身等因素即可导致扭转。

5、胃后壁穿孔，内容物流入了网膜囊内。手术时需于胃大弯处切开大网膜方能冲洗干净，并翻起胃后壁进行修补。

6、可根据结肠带、结肠袋和结肠垂确定结肠。确定小肠袢的头尾端可依靠小肠系膜根判断。因小肠系膜根自第二腰椎体左侧至右髂窝斜列于腹后壁，如你站在病人的右侧，左手执肠袢，右指沿肠系膜直摸至根部，若手落在系膜根的左侧，肠管与你右拇指方向一致的一端就是头端，若手落在肠系膜根的右侧，肠管与你右拇指方向一致的一端就是尾端。

7、腹膜表面完整的单层扁平上皮具有分隔的功能。因它极薄，易因炎症、手术时摩擦或干燥地暴露于空气过久而受到损伤。缺乏上皮层的肠管相互粘贴或与腹壁粘贴，其渗出物即可结缔组织化，纤维增生而粘连在一起。粘连可限制肠的蠕动，可使肠管呈锐角的屈折，粘连形成的纤维束带可勒紧肠管等而导致不通，即肠梗阻。

    8、如何理解 网膜囊左界认识分岐

    ① 弄懂网膜囊的个体发生（图A）是理解网膜囊及其韧带的前提。图 Ac 中胃脾、脾肾两韧带的下端相互移行,于脾门下成一闭环，与大网膜左缘相续；上端亦成闭环，向上内续成一片具有上下两面，前缘附于胃大弯 终 达胃裸区，后缘附于膈的韧带，构成网 膜 囊下隐 窝的上界（图B）。它是两韧带的复合体，跨肾后附于膈，仍叫脾肾韧带显然不妥，所以Gray 和 Moore 改名 胃膈韧带是有道理的。 ② Cunninghum则认为复合体并非新东西；有的个体跨肾跨肾上腺后附于膈的长度短到可忽略不计，正牌胃膈韧带已存在，再创一条是乱人耳目。③ 两韧带上下端连成闭环说明 Moore 的图是正确的，摘脾的切割线正是这样。笔者同意 Moore的意见，对他插图作了改进（图 B，C ）不一定对，盼临床专家们赐教。

四、错图改正

   小肠系膜根；肠系膜上血管；脾位置；镰状韧带；肝圆韧带；十二指肠空肠曲；回盲部等描绘不正确。