第三章：运动系统

第一节、骨与骨连结

1、解析概念

(1) 骨小梁是指构成骨松质的片状或针状的骨质。它交织成海绵状，按力的方向排列。承受重力者垂直于地面者名压力线，承受张力或肌的拉力方向排列者名张力线。其排列关系可用下图说明。

(2) 骺 指长骨两端的膨大部分。胚胎发生过程中，两骺和骨干分别由自己的骨化点形成(图2)。分隔干和骺的名骺软骨板，它不断增生变厚，骨化不断在它两面进行，骨即加长。骺板在17~25岁先后消失。临床和法医上可据骨化点的出现和骺板的消失判断骨龄。骺板骨化后形成骨密质薄片名骺线。少年儿童有种外伤名干骺分离，非一般骨折错位，复位后可自愈免于畸形。

=

膜内成骨与软骨内成骨

(3)骨，关节

翼腭窝模型

颅冠切

关节结构

   关节类型

(4)脊柱

(5)胸廓

(6)囟

(7) 翼点为额、顶、颞和蝶骨大翼的交汇点。该处骨质甚薄，其内面有脑膜中动脉的分支经过。翼点处骨折可致该动脉破裂出血，形成可能致命的颅内血肿。

(8)骨盆由髋骨、骶骨和尾骨连结而成，分大、小骨盆，小骨盆上口由骶岬、两侧弓状线和耻骨联合上缘围成，下口由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、耻坐骨支、耻骨联合下缘围成，女性骨盆特征集中表现为保证顺利分娩的产道。

男盆                            女盆

骨盆性征

女盆下口

(9)足弓足弓塌陷形成平足，产生步行不耐劳及疼痛症状)。

3、压疮形成于不同的卧姿。常见于骶角和骶中嵴浅面皮肤。1跟骨2骶角3骶中嵴4髂后上棘5肩胛冈6枕外隆突7肱骨大结节8肱骨外上髁9大转子10腓骨小头11外踝12骶角

4、解析症状

(1)幼儿、少年骨由于有机质相当丰富，韧性大，骨折时可只见弯曲，弯侧皱摺，突侧不裂，像折嫩树枝，临床上名嫩枝骨折。

(2)老年人骨无机质多，骨易碎裂。久病卧床，骨废用性脆薄。此例

护士未能按正规操作导致骨折。

5、选择穿刺点应考虑4个方面：①能抽到红骨髓；②靠近皮下；③骨密质薄；④生活中穿刺点不受压迫。成人只有扁骨和短骨才有红骨髓。早期曾流行穿刺胸骨，甚至用鎚敲进，病人害怕。穿刺棘突和髂后上棘影响睡眠，后来就定在髂前上棘后外3~4cm髂嵴上。

6、前囟正常在一岁半后闭合，超两岁后仍存属异常。病儿因腹泻呕吐严重脱水，前囟塌陷。若颅内病变致颅压增高，则前囟将向外鼓出。故前囟的情况可作为疾病的辅助诊断根据。前囟作为婴幼儿穿刺采血的部位。

7、因软骨病或先天发育不良，小骨盆上或下口缩小称骨盆狭窄，导致难产。可体外大致测量。下口横径名结节间径，大于9CM属正常。医生握拳，拳端抵向仰卧孕妇的两坐骨结节间，如感觉松动就属正常。上口前后径名骶耻内径，我国女性正常值等或大于12.5cm。伸指入阴道触不到骶岬说明已超12.5cm(下左图)。无须动不动就放射照片。

8、拮抗骶骨下沉靠骶髂骨间韧带。拮抗骶骨尖上翘靠骶结节韧带和骶棘韧带(上右图)。

9、手掌旋转360°是由前臂骨间关节从旋后状态下旋前，再加上肩关节的旋内联动而成。

10、因外踝尖比内踝尖低，使内翻较易而外翻受阻。踝关节头和窝的后份横径(冠状径)均比前份横径为小，当踝关节跖屈时(例如下楼梯时)，关节头小的后份进入关节窝大的前份，下楼梯时更易发生踝关节扭伤或跟腓后韧带撕伤(下左图)。

踝关节不稳                                 骨折愈合过程

11、骨折卧床情况下形成新骨小梁排列方向与直立活动时的压力、张力方向不一致.离床活动将易发生第二次骨折。因此，当骨痂强度足以抵抗由肌肉收缩而引起的变位时(老人约两月，新生儿只需两周)，就应有撑持地下床活动，让骨小梁按压力张力重新排列，达到完善的愈合(上右图)。

12、腓骨并不承受重力，取其中部作植骨材料并不影响其下端构成踝关节窝，也不影响其上端作为肌附着点。因此是可行的。

13、全长或其大部可在皮下摸到的骨有：额骨、顶骨、颞骨、上颌骨、下颌骨、颧骨、舌骨、锁骨、肋、肱骨、桡骨、尺骨、舟骨、掌骨、指骨、耻骨、胫骨、髌骨、跗、跖、趾骨。

14、足的内外翻随动物直立行走而发展起来，适应不平的地面，否则易倾倒。

15、平静吸气时第1和第12肋不动，肋间肌和提肋肌收缩各肋上提，此时肋椎关节和肋横突关节联动产生肋旋转，大弧度肋替代上位小弧度肋，胸廓的横径得以增大(胸式呼吸)。垂直径的增加靠膈顶下降，腹壁鼔突(腹式呼吸)。

16、脊椎动物在前肢解放的进化过程中，为适应抓握攀登活动的需求，襓尺骨之间演化出关节但仍保有强大的骨间膜。在推物时前臂旋前，反作用力由前端宽大的桡骨承受，力转传尺骨就决定骨间膜的纤维方向。反向的斜索纤维保证两骨间关节的稳定。

17、致痛物理因素有外伤、压迫、磨损。可以是外因，也可以是生理退变致病。应思考结构向病变转化的规律性、症状产生机理。更应在标本上探寻宝贵的病变“实景”藉而提高教学医护质量。下面是几点实例。

四、作业     改错图答案

第二节：肌

1、解释概念：

(1)肌腹   由横纹肌组织构成，是产力部分。肌腱位于两端，由致密结缔组织构成，是传力部分。膜状的腱名腱膜。

(2)筋膜   分浅筋膜和深筋膜。二者常联结紧密，但在体积常变或常活动的部位，如阴茎、阴囊、胸腹前壁、颈部、肢体屈侧等处，这些地方浅筋膜深侧形成一致密薄层，以描述者命名，如Colles筋膜、Scarpa筋膜等。它与深筋膜间

有间隙，充蜂窝组织利于与皮肤一起在深筋膜表面滑动。此间隙若有尿、血或气体进入即漫延致病。近年利用此间隙，例如从胸壁插入器械行颈部微创手术，免颈切口影响美观。

(3)筋膜格   在四肢，深筋膜分隔包罩不同功能的肌群，向深方附于骨，乃构成一个个筋膜格,格内有肌、大血管神经干。若静脉受压不通，但动脉压高血液仍能流入，组织液即大量渗出格内，格内压力即不断升高，4～12小时即发生不可逆的神经麻痹，肌肉液化坏死，临床上称为筋膜格综合征前臂，在地震或医疗事故时发生。

(4)筋膜间隙   包括筋膜格内的空间(具体是筋膜与肌之间)和体腔筋膜与浆膜之间的空间，内充疏松结缔组织，又名蜂窝组织间隙。筋膜间隙之间可沿神经血管束周围通连，炎症可被筋膜局限，也可沿筋膜间隙播散。

(5)肌张力   人体静卧不动时或在睡眠之中，不但心肌和呼吸肌仍继续工作，每块肌肉中总有部分肌纤维轮流保持收缩状态，作用一是产热以保持体温，二是让肌保持一定的张力，时刻准备对付突发的情况，进行反射活动。

(6)肌的协作配布   肌的配布遵循对立统一规律。对立是现象，协作才是实质。若只有屈肌收缩，动作就急骤地一屈到底，毫无意义。此时伸肌也在收缩，配合作适度放松，动作才准确有效。肌组间的协作临床上叫共济，在神经系统调节下完成，例如穿针是手指肌组配合入孔。上肢各关节肌组配合稳定姿势。共济失调表现为坐站不稳、醉汉步态、指鼻不准、活动性震颤、静止性震颤等。协作组中一组瘫痪，关节因失拮抗而偏位，久之导致肢体畸形，应采取措施保持关节于正常功能位。根本解决则需手术重建拮抗肌，恢复正常功能。

(7) 体腔   体腔包括颅腔、胸腔、腹腔、盆腔。腔壁均由骨、肌构成。颅腔内衬贴脑膜，其余三腔均衬贴浆膜。胸腔内尚有浆膜围成独立的心包腔。男性阴囊内尚有源自腹膜降下来包围睾丸的两个鞘膜腔。

(8) 膈   由肌及其上、下面的筋膜构成，共3块。① 胸腹膈 分隔胸、腹腔，简称膈）；② 盆膈 分隔盆腔和会阴部；③ 尿生殖膈 它附于左右耻坐骨支，填补盆膈的空缺。它们既起分隔支持作用，又参与腹压的形成。

（9）体壁薄弱区 体腔壁肌可能有弱化点，在腔内压力升高时，腔内物从该点鼓出体表名外疝，例如腹股沟疝；若经膈的弱化点疝到另一体腔内称内疝，例如胃通过食管裂孔疝入胸腔。肌弱化原因有二：一是肌间隙过宽或肌层薄弱，例如腰下三角处；二是有神经、血管干或内脏管道穿肌而过形成孔隙，例如盆膈的梨状肌上、下孔和闭膜管都可能是成疝部位。

(10)腹股沟管   位于腹股沟韧带内侧半的上方，是腹外斜肌腱膜和腹横筋膜之间的肌间裂隙，有精索通过。由于此处缺少腹内斜肌和腹横肌，是个薄弱区，长期腹压增加，肠管即可沿精索经此管疝出，降入阴囊，名腹股沟斜疝。因腹股沟三角正对腹股沟管外口，肠管经三角直接疝出外口不经内口时名腹股沟直疝。直疝严重时也进入阴囊。

(11)股管与股疝   股管位于腹股沟韧带内侧端后方，股静脉的内侧，为一三角形裂隙，上口向腹腔。腹腔内容物在腹压增高时可被压入管内，向大腿根部突出，形成皮下包块，名股疝。女性股管上口相应较大，故股疝以女性多见。

(12)头皮   位于颅顶，由皮肤、皮下组织和帽状腱膜构成。其应用要点如下：①其浅筋膜内有很多致密结缔组织构成的纤维隔，小血管壁与隔紧密相连，血管断裂后不易闭合。若头皮伤口走向为冠状位，帽状腱膜已断裂，因枕额肌的牵拉，伤

口会裂开更大。基于上述原因，头皮受伤流血常不会自行停止，小孩可因失血过多而休克，急救时应局部压迫止血，然后进行伤口缝合。②头皮的血管神经走向均为四周向头顶集中，且血管吻合丰富，因此头皮大块的撕脱只要根部仍与周围相连，消毒盖回仍能很好愈合。

(13)神经血管鞘   神经血管干行向头颈和四肢时常密切伴行，被深筋膜包裹成神经血管束，而该筋膜本身则形成神经血管鞘。较具临床意义的有颈鞘、腋鞘和股鞘。对神经干行阻滞麻醉时，麻药应注入鞘内，否则药量再大效果也不佳。鞘内的大静脉特别是近心脏的颈内静脉和腋静脉，在吸气时管内为负压，手术时该静脉若被误切开，因其壁与鞘长合紧密不会塌陷，空气将被吸入，沿静脉进入心脏，形成空气栓塞，令病人猝死。

(14)骨性纤维管 当肌腱、神经血管干行经骨面或两骨突之间时，该处的深筋膜形成纤维带，与骨面共同构成骨性纤维管，对神经血管起支持、保护作用。骨性纤维管的重要性在于其壁坚硬，管内出现炎症肿胀时，其中的神经将受压迫产生疼痛，甚至导致肌肉瘫痪，感觉丧失。骨性纤维管有腕管、肘管、踝管和脊神经后支内侧支骨性纤维管等。

2、肌和韧带名称见后面技能目标2。

3--4请自行列表。

5、症状的解剖学原因是：(1)左侧口周肌瘫痪；(2)左侧口周肌瘫(3)左侧眼周肌(眼轮匝肌、额肌)瘫痪；(4)左侧额肌眼轮匝肌瘫痪；(5)左侧颊肌瘫痪。

6、(1)一侧股四头肌瘫痪后，膝关节不能伸直迈步，只好借助骨盆向前用力一旋将小腿甩出。脚板着地后，体重移向瘫腿，没股四头肌拮抗重力，膝关节会屈曲令屁股坐地，患者急前倾，用手按到膝盖上，把小腿当拐棍支持体重，健腿随之迈前一步，然后把腰直起瘫，腿再次甩出，手足并用地前进。

(2)小腿三头肌瘫痪后，踝关节跖屈力极大地减弱，脚板只好贴地磨行，就是说丧失了跑步力能。当年奴隶主把奴隶双腿跟腱割断，能干活但跑不掉。因踝关节的背屈肌群仍然完好，久后踝关节变成背屈畸形(钩状足见下图)。

(3)前群瘫痪令踝关节不能背屈，迈步向前时足尖下垂，为了避免鞋尖刮地，小腿须格外提高些，形成一步一抬膝的步态(临床上叫跨阈步态)。外侧群瘫痪令踝关节不能外翻。

7、肌瘫答案(1)三角肌瘫痪；(2)手中间群肌瘫痪；(3)右斜方肌瘫痪；(5)左前锯肌瘫痪；(6)臂、前臂后群肌瘫痪。

8、这是典型的筋膜格综合征。上肢被压，静脉回流不畅，动脉血继续流入，致组织液大量渗出，积聚于筋膜格内，直至动脉亦被压闭，格内组织缺血坏死，在酶的作用下液化溶解。

9、用力吸气时需肋和胸骨尽量提高，因此以肋和胸骨为止点的胸锁乳突肌也参与工作，但同时把头拉向前下拉表现为点头。胸大肌起于胸肋，提胸肋必须在它的止点(肱骨)固定并远离的条件下方能更好实现。病人张臂撑持于床缘椅背就是为了固定肱骨。

10、单足站立时，支撑腿的臀中小肌收缩，骨盆悬空侧不降反升，重力移向支撑腿。你可以摸到它变硬。此病人左足站立时骨盆右半不升反降，说明左侧臀中、小肌瘫痪。髋关节脱位或股骨颈骨折，杠杆失去了支点，症状也就一样。

11、这是伤及了小指的腱滑液鞘，感染向上传至屈肌总腱鞘。通常1至4指的腱滑液鞘是独立的，因此炎症不会波及。手掌的深筋膜强厚，手背者薄弱，组织疏松，故炎症水肿，手背更为明显。

   手滑液鞘

12、增加腹压时肌收缩时必须使腹腔纵径、横径和前后径缩小。其顺序是深吸气膈肌下降令纵径变小，然后腹前外侧壁的三层腹肌、腹直肌和腹后壁的腰方肌、肛提肌收缩使横径和前后径变小。

13、利用皮下组织疏松、皮肤可在肌面滑动的特点，穿刺前先推移皮肤，然后插针。注毕抽针，皮肤即自动滑回原位而封闭针口(见答图3-23)。

14、关节结节参与下颌关节窝的构成。S形的关节盘增加了关节的灵活性。大张口时翼外肌过度收缩牵拉下颌头向前超过了关节结节，提下颌肌将下颌头卡紧于关节结节的前方，下颌关节脱位，不可能自行恢复。有时打哈欠、大笑也可导致脱位。医生让患者头枕在手术椅上或靠着墙，厚毛巾包两拇指伸入患者口内平贴左右磨牙上面，其余手指在外面把持下颌骨，向下渐渐施力，拮抗闭口肌让它们逐渐放松，感觉下颌头有所降即适时向前推送，克服翼外肌痉挛，关节头滑回窝内。拇指快速向两旁滑开，免被咬伤。

四、改错图   

两骨相关节，产生该关节运动的数肌之间；若为一肌，该肌内部的肌束之间也会相互交叉，藉以避免长短不均、张力不均，以便发挥各自最大效能。这是肌配布规律之一。两肌交叉见于臀中肌与臀小肌、髂肌与腰大肌（下图A）。多肌交叉见于肘、髋、膝关节的屈肌组，肩关节的收肌组。一肌内的肌束分层交叉见于胸大肌（B）、咬肌（C）。背阔肌止腱的扭转附着也是一种交叉方式，在臂高举攀爬时肌束平行。

此图的髂腰肌止点都在小转子上。实际上附于小转子只是腰大肌。髂肌从腰大肌前方交叉下行，附于小转子下方骨面，就是说两肌是交叉配布的。

A                      B                     C