第十章：神经系统

第一节：中枢神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1、神经系统令学生头痛。

(1)头绪多，人体解剖学习重在位置毗邻，神经系统还严于定性，在发生、机能、类别、性质等方面要分辨得一清二楚，导致知识量倍增，还易搞混。

(2)本是同一结构，变位交叉后却变名变形，传出并不等于运动，传入不等于感觉，看到“脊神经根”一词，作者所指和你所想并非同一个地方。

(3)本是同一件事，例如说“两个神经细胞相接触”，却有：“扣结”“突触”“换站”“换元”等术语；同是一把神经纤维，可叫“纹”“束”“索”“丘系”“袢”；很多地方都有“神经丛”，其结构、成份、形态却大有差别…若不细品，就会因迷糊而头痛。

(4)直观性不足各传导通路全凭想象，它们错综穿插，堪比城市立交，难于在脑海中构建立体图景。结构局部图景是定位诊断的依据，熟习非一日之功。学生能分别构建深浅感觉、视、听、錐体等五大通路图景即达基本要求，

2、针对上述难点，学生应作如下对策思考。

(1)从临床应用角度，神经系统的学习重点在周围神经系统的躯体部，把神经、关节、肌组整合成一套可操作的知识至关重要。

(2)中枢神经系统迄今仍知之不多，结构知识仍不足以解析不少症状。能作医护有效干预的主要限于肿瘤、外伤、血管意外方面。学生不要眉毛胡子一把抓地对全部核束强记，把注意力放在能解析、检查症状的结构和能判别病变的出现和好转的神经反射测试上。

(3)动物进化过程中，内脏器官都是新取代旧，肺建立起来腮就消失了，这是生存环境不再逆转使然。神经系统则是新旧并存，因机能(如调节新陈代谢)对旧结构仍需要。故对神经系统结构应作古、旧、新的性质分类，理解其命名、位置和功能，树立进化发展观念。这不但事关正确价值观的树立，也是理解记忆的窍门。

(4)个体发生上，内脏和神经系统都源自胚胎时期各自的一根原始管。脊髓保持神经管的原状，各脑段后续的新结构另形态大变，形态位置变化都有其规律，下面一到六项命题的阐述应成为神经系统学习的第一课，以后的学习中还应随时回头印证参看，达到理解记忆。

二、认知目标

1、解释概念：

(1)神经系统的起源；

(2)神经系统的进化；

(3)脑外形和脑室的变化；

(4)大脑沟回的发生

(5)脊椎动物脑脊传导束的种系发生；脊椎动物脑脊传导束的种系发生

(6)神经管细胞柱的变化

(7)脊髓位置、形态、结构；

(8)脊髓的节段性；(9)传导束内神经纤维的层次性；

(10)脑的分段；

(11)脑干外形脑神经核；

(12)网状结构；

(13)小脑形态、结构及纤维联系；

(14)第四脑室，脉络组织，脉络丛；

(15)间脑，背侧丘脑的核团，下丘脑；

(16)大脑；

(17)基底核；

(18)内囊；

(19)脑室；

(20)大脑髓质及大脑皮质的机能定位；

(21)瘫痪。

2、脊髓为何会有颈膨大和腰骶膨大？

3、临床上脊柱受损多发于颈胸、胸腰、腰骶交界部，你认为是何因素导致？三处可伤及何神经结构？

A、三个倒立的应力三角   B、三类外力作用下的脊柱损伤

4、假设脊髓左侧半在胸8段被横行切断：

(1)身体何侧何节段丧失痛温触觉？粗触觉又如何？

(2)何侧何节段丧失本体感觉和精细触觉？

(3)何侧下肢不能随意运动？扣击该侧髌韧带，膝跳反射表现如何？

(4)脊髓小脑束受损会否导致该下肢共济失调？

5、某男主诉走路须常看着地面，否则踩上石块也不知道致踉跄绊倒，更不能走夜路。检查发现：①两膝反射消失；②让他闭眼，捏其中指末节两侧之屈伸，他不知是伸是屈；③让他睁眼摸尖快而准，闭眼则抖动摸索；④圆规两脚竖在腿上说不准刺在何处，更不知道是两点，他对振颤器毫无感觉。请问：

(1)患者何感觉冲动丧失？何处受损所致？

(2)为何睁眼才走路稳，指鼻准？

(3)为何检查时要捏中指末节两侧而不能捏其前后面？

6、列表分析人类小脑分部、纤维联系、机能和受损表现。

7、你是否注意到，我们的教材中，“第三节内脏神经系统”，编写在“周围神经系统”一章中，这有问题吗？你怎么看？

三、技能目标   用脑积木式模型拼拆诸结构，弄清它们的位置毗邻关系。

四、作业

1、填图A，B，添结构名称。

2、在图C上分别画出下列反射及传导途径：①右手摸到灼热的盆子马上缩回。②右脚被蚊咬，来不及想就用右手打过去。③左脚被蚊咬，来不及想就用右手打过去。④左脚被蚊咬，感到很痛之后用右手打过去。

c

第二节：周围神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1、重点是躯体神经干，要求名称、位置、行程、分布区，并在活体上摸辨。

2、肌肉注射和静脉注射和急救搬动时可误伤神经干；给病人按摩，分析症状，等均需要神经干的知识。查体常用角膜反射、瞳孔对光反射、髌反射、肛门反射、提睾反射等对诊断和估计愈后(消失或恢复)有重要价值，应明白其神经通路和操作。

二、认知目标 1、脊神经   2、脑神经   3、内脏神经

4、表列上下肢神经干的名称、按摩点、支配肌群、易受损处及损后症状。

5、某护士在右腕部背侧进行静脉注射，穿刺时，病人剧痛难忍，乃抽针改注其他地方。但随后右腕活动受限，不能拿重物，右拇指食指麻木，检查两处皮肤感觉不灵敏。历时两月才逐渐恢复正常。这是何神经受损？还有何处静脉注射可能遇上这种情况？

6、患者右侧肱骨髁上开放性骨折，急救者用橡皮胶管于臂中份处扎了两圈止血送院。医生没问何时上的止血带即急行手术历时3小时多。术后发现腕和五指能伸不能屈。五指不能收展对掌(拇展尚可)，四个指缝夹纸无力，轻拔即脱。一个月后症状无改善，乃于上止血带处切开探查。发现该处两条神经被疤痕硬圈紧束变细。剥除结缔组织松解神经，三个月后功能恢复。请问此事故受损的是何神经？如此病人没获治疗，久后会有何畸形？

7、某男，18岁，因右胸外伤，于全麻下向左侧卧位做修补术，历时3小时。清醒后发现伸左手拿东西时手指和手腕均不能背伸，肘关节背伸则无障碍，后经一个半月治疗才恢复正常。请问何神经于何处受到压迫。

8、男孩5岁，因病臀部双侧轮流注射青霉素80万单位，每日一次历时三周。约一个月后发现小孩走路不便，右足尖总翘不起来常被地面绊住，6个月后显足跖屈内翻畸形，称马蹄内翻足”。走路时须特意把右足提高以免足尖刮着地面，一步一提膝，称“跨阈步态”。请解释这是损伤了何神经所致。

9、用棉签轻扫角膜立即闭眼，这叫角膜反射。请说出此反射的传入神经和传出神经的名称。测试有何临床意义？

10、临床上进行神经麻醉时，可根据需要选择不同的位置。一是麻醉感觉神经末梢，称浸润麻醉；二是神经干，称阻滞麻醉；三是神经根，对脊神经等麻醉称椎管内麻醉。请列表比较这三种情况麻药各注射在什么地方？麻药到达神经纤维需透过哪些结构？它们的麻醉范围各有何不同？

11、某男，24岁，大学刚毕业。右肩部疼痛10天就诊。触诊于右肱骨外科颈稍上的结节间沟处有一小骨突。X线片及CT均证实为2cm×3cm骨软骨瘤。患者说该肿块十几岁时就有，未见长大，但还是同意即入院手术。入院查体记录肝脾“肋下无肿大”，未作B超检查。三天后手术切除了该良性肿块。术后第9天凌晨突然腹剧痛，即做B超检查，发现腹盆腔内有积液，肝右叶肿大，内有一个7.5cm×5.9cm肿块，诊断为大块肝癌致肝包膜破裂急性腹膜炎。患者20多天后死亡。请结合内脏神经知识，这个误诊病例有何启示？

三、技能目标

1、在标本和自体上摸弹拨神经干(感到麻胀)

(1)臂中份内侧向肱骨：正中神经、尺神经；后面向肱骨：桡神经。

(2)肘横纹：外侧端的桡神经、肘窝二头肌腱膜覆盖下的正中神经。

(4)肱骨内上髁与鹰嘴间沟内的尺神经。   (5)前臂后面桡骨颈处的桡神经深支。

(6)腕前面远侧横纹上方，两条肌腱之间：正中神经。

(7)腹股沟韧带中点处：股神经。(8)坐骨结节与大转子连线中点处：坐骨神经。

(9)绕腓骨颈外侧面的腓总神经。       (10)内踝与跟骨之间沟内：胫神经;

(11)眶上切迹处：眶上神经。          (12)眶下孔处：眶下神经。

(13)颏孔处：颏神经。                 (14)颧弓上方压向颞骨：耳颞神经。

(15)乳突内上：枕大、小神经。(16)肩胛骨外缘中上1/3交界处：旋肩胛神经。

2、在颌面部积木模型上拼摆各结构，复习它们的位置、层次、行程和毗邻。

四、作业

1、改错图

(1)下面图A是Strong’s《神经解剖学》的经典插图，广被引用但有误。我国教材引用时作了改画即图C，并补充另一图D，除涎核移位反映研究的新成果外，问题没获改善。

①为弄清核束的位置层次，请你对图A，C各画一幅如图B的橄榄中份横切图，外加教材中的橄榄中份横切图，共4图对比研究，发现矛盾，然后据教材文字判别正误。

②图A红圈处的问题请对比图C，D，E据教材文字判别正误。

D我国教材插图                           E本导学设计图

(2)腰椎间盘突出压神经错图请思考错在哪，如何改正。

2、填图在下图中添画动脉(红)神经干(黄)并注字。

第三节：脑脊髓膜、脑脊血管

一、学习思路与临床要点

脑脊髓软若豆腐，有硬壳封存；浮在脑脊液中，化解了应力冲击；有三层包膜锚定、供养、保护；有三套屏障维持内环境稳定，大分子物质无法

进入。如果说这种理化条件仍有有懈可击的话，那就是硬壳内压力变化和循环系统病变的间接损害。导致颅内压变化的解剖因素、高压后解剖结构生何种变化、如何处理及预防自然就成为指导学习的思路

二、认知目标

1、脑脊膜 2、硬膜静脉窦 3、脑脊血管 4、脑屏障 5、脑疝

6、颅内压增高如何检测？选择什么地方穿刺最好？从皮肤到蛛网膜下腔共穿过哪些结构？

7、男孩3岁，据他母亲说出生时一切正常，但随后发现头长大较快，与面部越来越不成比例，不会笑、不会说话、反应迟钝、颈软、头抬不起、翻白眼、流口水。检查发现前、后囟胀满，均未闭合。核磁共振检查发现侧脑室及第3脑室严重扩大，脑实质变薄，诊断为脑积水。此小孩的脑室系统何处发生了阻塞？

8、某男，67岁，常于劳动时出现突然性的头晕、头痛、耳鸣、视力模糊，乃至意识丧失倒地、小便失禁。休息后慢慢复原，但下次又会发作。被诊断为脑动脉栓塞、脑动脉硬化、颈椎病等，多年不愈。后经血管造影检查，发现是左锁骨下动脉在胸廓上口处完全阻塞，经手术接通后再没发作。请问脑的动脉有哪些来源？它们是怎样吻合、分支、分布的？这个病人为什么左锁骨下动脉阻塞后会出现脑缺血的一系列症状？

9、高血压动脉硬化的病人有时会发生脑动脉破裂出血，波及内囊及附近结构，引起半身瘫痪等症状即所谓“中风”。请问这是什么动脉破裂所致？

10、某男，24岁，建筑工人，从高处坠下，脚先着地，被送到急诊室时昏迷不醒，检查头部未见外伤，但从鼻孔和左侧外耳道不断流出黄色血清样液体。你估计这是何种液体？何处受伤所致？护理上病人该取何体位？是否应堵塞耳鼻以免继续外流？

11、男孩5岁，患乙型脑炎入院，头痛、呕吐严重。检查发现视神经乳头水肿，瞳孔双侧时大时小，表明颅内压力已明显增高。晚上9时15分家属给他翻身，突然出现抽泣样呼吸，医生过来呼吸已停，心跳停止，作人工呼吸并胸外心脏按摩无效，9时30分，双侧瞳孔散大死亡。这是典型的脑疝病例。请问脑疝为何危及性命？

三、技能目标

1、取小脑幕切迹模型及脑积木模型拼摆，观察海马旁回钩、大脑脚底、动眼神经等的位置关系小脑幕切迹疝出现时相互关系的变化。

第四节：神经系统的传导通路

一、学习思路及临床应用要点

1、神经系统各段学完后，安排本节用传导通路把它们串起来，既方便记忆，更是神经系病变定位诊断的依据。

2、广义通路包括前述的反射通路和本节的传导通路。反射通路只涉传入和传出两神经元，只涉及脊髓至脑干两，以肌不收缩或亢进为表现。传导通路涵盖全部中枢和周围，分传入(感觉)和传出(运动)两部。简化表述如下：

(1)感觉通路三级神经元组成。第一级在周围感觉神经节。第二级在脊髓或脑干，发出的纤维交叉到对侧上行。第三级在间脑，发出的纤维经内囊投射到相应的大脑皮质。

(2)运动通路两级神经元组成，第一级在大脑皮质运动区，发出的纤维经内囊之后交叉到对侧下行。第二级在脑神经躯体运动核和脊髓前角。

4、定位诊断的思考程序是：①有哪些症状；②各由侧、何处、何结构受损导致；③综合找出一处受损来解释全部症状。

5、通路的学习贵在“通”，不要为了考试而背，而要学到定位思维程序，脑子里有各通路的立交形象，向哪边交叉，在哪些地方中继等、一下行共三条。交叉前的损害和交叉后的损害，其症状侧别正好相反。

二、认知目标

1、主要通路图解

2、运动通路正确表述

3、老太太68岁从香港回内地观光，因饮食不宜而呕吐腹泻就医。在静脉输液时，护士见病人总不说话而嗜睡，引起注意，欲详问病情却受家属阻止说不要打扰。乃测血压，为170/110，脉搏慢而有力。病人表情淡漠，应答半句又睡着了。护士立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。

第三天症状更加明显：①左侧上下肢不会动(偏瘫)；②左半身痛温、本体、精细触觉丧失(偏身无感)；③左半视野看不见(.0偏盲)；④吹口哨口角歪向右侧；⑤伸舌舌尖偏左。

请问：①症状是哪些结构分别受损？何处受损可解析全部症状？②如何理解“内囊出血”？③如何正确表述面肌的核上瘫？④如何理解“口角偏健侧，舌尖却偏患侧”？⑤确诊此病凭何证据？⑥听觉、粗触觉症状为何没见提及？

4、某男，36岁，头部外伤，入院时神志清醒。第二天可下床活动。第3天早晨护士整理床铺时发现枕头和床单皱乱，病人却很安静地睡在那里。向病友了解得知，患者昨晚辗转无眠，头痛不安。护士问话他迟迟不应，闭眼而睡。检查发现左侧瞳孔比右侧散大近一倍且对光反应迟钝。一个多小时后医生来到检查，发现角膜反射减弱，病人已处于昏迷状态。给重刺激右上下肢仍有避让反应，左侧上下肢则近乎瘫痪。腰椎穿刺没见血性脑脊液但液压升高(那时尚无CT检查)。医生当机立断，急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颞叶的海马旁回钩疝入小脑幕下，形成了小脑幕切迹疝。请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。

5、某女，20岁，因瘫痪和不能讲话8个月就诊，检查发现：右上肢硬瘫，无肌萎缩；伸舌时舌尖歪向右，舌肌不萎缩；吹口哨时唇歪向左；右下肢和左上下肢均正常，双眼睑睁闭正常，全身无感觉障碍；唇和舌能活动，能发音但说不成规则的语言，只能回答“是”或“不是”等简单音节。患者两年前曾得病，诊断为亚急性心内膜炎，8个月前忽然晕倒，神志不清约1小时，意识恢复后发现说不成话，右上肢不能随意活动。请考虑患者神经系统什么部位受损。

三、作业

1、在脑脊髓正、侧面观图上填画躯干、四肢的本体觉通路、痛温触压觉通路和锥体系通路。

2、错图改正 下面两幅插图各有有一处错误，请指出,最好改画。

A                                              B