第二节 周围神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1   脑、脊神经干的名称、分布区、按摩点、受损的主要表现。

2   熟知躯体神经干的行程，能在活体上摸辨。以防医护工作中误伤。

3   各牵张反射和保护反射的操作、机制和应用。

二、认知目标

1   解释概念：(1)前支—后支；(2) 神经丛；(3) 皮神经；(4) 植物神经节—节前纤维—节后纤维—椎前节—椎旁节—器官旁节—壁内节(器官壁内节)；(5) 牵涉痛（下图）。

2   列表比较：躯体运动纤维—内脏运动纤维—躯体感觉纤维—内脏感觉纤维(它们的来源和分布区）

3   列表表示：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经、腓总神经、胫神经的体表投影点(神经按摩点)、分布肌群及损伤后的主要症状。

4   列表表示：动眼神经、眼神经、面神经、喉返神经和副神经的分布区和损伤后的症状。

5   列表比较躯体运动神经和内脏运动神经在神经元的位置、神经元的数目、神经纤维走行途径、神经的支配对象、神经支配的方式等五个方面的区别。

6   列表比较交感神经和副交感神经在节前神经元位置、节内神经元位置、节后纤维、分布区、机能特征等五个方面的区别。

7   某护士在右腕部背侧进行头静脉内注射，穿刺时，病人剧痛难忍，乃抽针改注其他地方。但随后右腕活动受限，不能负重，自觉右拇指食指麻木，检查两处皮肤感觉不灵敏。进行封闭、理疗等，历时两个月，功能才逐渐恢复正常。请你查阅教材，看能否确定是何神经受损。并考虑还有何静脉注射可能遇上这种情况。

8   患者右侧肱骨髁上开放性骨折，急救者用橡皮胶管于臂中份处扎了两圈止血送院。医护人员未问上止血带的时间即行清创缝合手术。手术历时3小时多方将止血带松解。术后发现屈腕无力，拇指不能对掌和屈收，第2—5指不能屈，指缝夹纸无力。一个月后症状毫无改善，乃于上止血带处切开探查。发现该处有两条神经被结缔组织硬套包围，乃作神经松解。三个月后功能恢复。请问受损两神经何名。

9   某男，18岁，因右胸外伤，于全麻下左侧卧位做修补术，历时3小时。清醒后发现伸左手拿东西时手指和手腕均不能背伸，肘关节背伸则无障碍，后经一个半月治疗才恢复正常。请问何神经于何处受到压迫。

10   男孩5岁，因病臀部双侧轮流注射青霉素80万单位，每日一次历时三周。约一个月后发现小孩走路不便，右足尖总翘不起来，易被地面绊住，每一步都要屈膝把小腿提高才跨出去（名跨阈步态）。6个月后足内翻畸形，进而呈马蹄内翻足（见下图）。请解释这是为什么。

足畸形

11   检查某患者，发现从肚脐平面开始，右侧下半身痛温觉丧失，左下肢本体觉丧失。请问患者的脊髓何侧何平面受损？该平面相当于何椎体平面？

12   用棉签毛尖轻扫患者一眼角膜，双眼立即闭合，这叫角膜反射。请列出此反射弧的传入神经、中枢和传出神经的名称，然后解析三种症状分别是反射弧的何段受损。

（1）刺激右角膜，左眼闭，右眼无反应。

（2）刺激右角膜，两眼均无反应，刺激左角膜两眼均闭。

（3）刺激左、右角膜，两眼均无反应。

13   男孩9岁，从高处跌下，昏了过去，但不久醒过来，未见外伤，头部拍X光片（那时尚无CT检查）未见异常。第二天早晨发现孩子头痛昏睡，再次求治，检查呼吸心跳正常，乃留医院观察。下午解大便突然面色发白，呼吸心跳停止。检查左侧瞳孔明显散大超过6mm。急行抢救，开颅清除硬膜外血肿。手术成功。但术后3天小孩死亡。请解释瞳孔散大的原因。

14   临床上进行神经麻醉时，可根据需要选择不同部位。一是麻醉感觉神经末梢，称浸润麻醉；二是神经干，称阻滞麻醉；三是对脊神经根称椎管硬膜外麻醉。请列表比较这三种情况麻药注入何处？针尖各刺过哪些结构？麻醉范围各有何不同？

15   某男，24岁，大学刚毕业。右肩部疼痛10天就诊（下图）。触诊于右肱骨外科颈稍上的结节间沟处有一小骨突。X线片及CT均证实为2cm×3cm骨软骨瘤。患者说该肿块十几岁时就有，未见长大，但还是同意即入院手术。入院查体记录肝脾“肋下无肿大”，未作B超检查。三天后手术切除了该良性肿块。术后第9天凌晨突然“腹痛加剧”，即做B超检查，发现腹盆腔内有积液，肝右叶肿大，内有一个7.5cm×5.9cm肿块，诊断为大块肝癌致肝包膜破裂急性腹膜炎。由于癌细胞全腹转移，患者20多天后死亡。请问肩痛为何误诊了?             

三、技能目标

1 据教材的指点，在标本和自身摸出(感到麻胀并向远侧放射)上、下肢各神经干及三叉神经末支的按摩点。

2 同学之间相互操作下列反射检查：角膜反射，瞳孔对光反射，股四头肌、肱二头肌、肱三头肌、小腿三头肌反射，腹壁反射，肛门反射、提睾反射。