第十章 神经系统

第一节 中枢神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1   人体各系统的活动由神经系统调控。它“手”伸得特别长，神经元的突起可长达一米多。传出神经元有数十万，传入神经元是传出神经元的两三倍。两者间进行分析综合的中间神经元数目则是运动神经元的上千倍，是抅成脑和脊髓（中枢部）的主体。

人体系统的进化是新的取代老的，但神经系统却新老并存。老的仍旧执行原来的基本功能，在新的协调下进行活动。神经系种系发生知识是理解神经系统形态分部的一把钥匙，特别需要教师的讲解和直观教具的协助。

2 对护理中专的学生来说，中枢神经系统重在弄清概念，以达解析症状。周围知识神经重在位置行程、康复操作避免误伤。

二、认知目标

1 解释概念：

(1) 经系统—神经；(2) 内脏神经系统—植物神经—内脏运动；(3) 反射—反射弧（下图）；(4) 中继—换站—扣结—交换神经元；(5) 节段性—脊髓节（下图）—皮节—肌节

(6) 刺激—神经冲动—传导；兴奋—抑制;反馈；

(7）网状结构—生命中枢；（8）内囊。（9）脑和脊髓的屏障

2   脊髓为何会有颈膨大和腰骶膨大？

3   临床上第4—5腰椎之间的椎间盘因病变而向椎管内突出较为常见，请什么结构受到压迫？

4   脊柱压缩性骨折常见于第1腰椎体，这时受波及的是脊髓何节段？表现何症状？

5   为何薄束传导来自下半身的冲动，楔束传导上半身的冲动，而不是相反？

6   右侧半边脊髓在下胸段被横行切断后，在横断平面以下；

(1) 身体何侧丧失了痛温触觉？

(2) 何侧肢体丧失了本体感觉？

(3) 何侧肢体不能随意运动？这时扣击该侧下肢的髌韧带，还有没有髌反射(临床上又名膝跳反射)出现？

7   延髓内右侧的内侧丘系受损将导致身体何侧的何种感觉丧失？

8   中脑右侧大脑脚处皮质脊髓束受损，请问何侧肢体瘫痪？

9   两个病人症状对比如下：

甲某睁开眼睛时，走路、站立看来都还好，但闭眼走几步就会摇晃不稳，闭眼站一会身体就开始晃动，得赶快睁开眼睛。叫他用手指接触自己鼻尖，睁开眼睛时指得又快又准，闭上眼睛就不成，指不准，手晃动。

乙某无论睁眼闭眼都站立不稳，醉汉步态，指鼻不准。请问两人神经系统各何处受损？

10   请从进化的角度阐述小脑的分部与机能（下图）。

11   男孩5岁，患乙型脑炎入院，头痛、呕吐严重。检查发现视神经乳头出现水肿，瞳孔双侧时大时小，表明颅内压力已明显增高。晚9时15分，病孩家属给他翻身，从左侧卧翻至右侧卧，刚翻停突然出现抽泣样呼吸，急喊医生过来，呼吸已停，随即心跳停止，作人工呼吸并胸外心脏按摩无效，9时30分，双侧瞳孔散大死亡。这是典型的小脑扁桃体疝病例。请问小脑扁桃体疝为何会危及性命？

12   表列延髓、脑桥、小脑、中脑和间脑的位置和机能。

13   表列大脑的体运动、体感觉、视、听和内脏运动等皮质区所在的位置和所在脑叶的名称。

14   表列本体觉冲动传导束、痛温触压觉冲动传导束、随意运动冲动传导束三者在脊髓、脑干、内囊处分别叫什么名称。

15   躯体感觉冲动总汇到背侧丘脑有关核团，再传到中央后回，请问右侧的背侧丘脑损坏后共有哪些感觉冲动传不上去？是哪一侧的传不上去？

16   右侧中央后回接受的躯体感觉冲动是来自身体哪一侧的？

17   自右侧中央前回下行的皮质脊髓束到达哪一侧的脊髓前角发起随意运动？

18   椎管穿刺抽取脑脊液检验，在什么地方插针为好？针尖要到达什么地方？从皮肤开始共穿过哪些结构才能到达？

19   男孩3岁（下图），据他母亲说出生时一切正常，但随后发现头长大较快，与面部越来越不成比例，不会笑、不会说话、反应迟钝、颈软、头抬不起、翻白眼、流口水（见）。检查发现前、后囟胀满，均未闭合。核磁共振检查发现侧脑室及第3脑室严重扩大，脑实质变薄，诊断为脑积水。请列述脑脊液循环全过程后，回答此小孩的脑室系统何处发生了阻塞？

脑积水

20男67岁，常出现突发性头晕、头痛、耳鸣、视力模糊，乃至意识丧失倒地、小便失禁。被诊断为脑动脉栓塞、脑动脉硬化、颈椎病等，多年不愈。后经血管造影检查，发现是左锁骨下动脉在胸廓上口处完全阻塞，经手术接通后再没发作。为什么左锁骨下动脉阻塞会出现脑缺血症状？

21   高血压动脉硬化的病人有时会发生脑动脉破裂出血，波及内囊，引起半身瘫痪等症状即所谓“中风”。请问这是什么动脉破裂所致？有何症状？

22   某男，24岁，建筑工人，从高处坠下，脚先着地，被送到急诊室时昏迷不醒，检查头部未见外伤，但从鼻孔和左侧外耳道不断流出黄色血清样液体。你估计这是何种液体？何处受伤所致？护理上病人该取何体位？是否应堵塞耳鼻以免继续外流？

23   中枢神经系统由胚胎的神经管发育而成，因而是空心的。请思考神经管的前壁和后壁分别演变发育成哪些结构，端脑又从何而来。

24   中枢神经系统内各个不同功能的神经核团，其位置配布是否遵循一定的规律？请用自己的话描述教材已有所交待的脑脊神经核团位置规律，并试作推论其他各机能核团是否也服从同样的规律。

三、技能目标

1   在标本上指出：脊髓圆锥、马尾、终池、脊神经前根、后根、后根节、延髓、脑桥、小脑、中脑、大脑半球、大脑镰、小脑幕、幕切迹、蛛网膜粒、上矢状窦、海绵窦。

2   在脑积木式模型上指出：锥体、第四脑室底、小脑扁桃、大脑脚、上下丘、背侧丘脑、豆状核、尾状核、内囊、皮质脊髓束、胼胝体、侧脑室、端脑五个叶、中央前回、中央后回、颞横回、距状沟皮质、四个语言中枢、海马旁回钩。

3   在脑干模型上指出第3—12对脑神经根。

图10-2反射途径

4将脑干、小脑模型或标本放到颅后窝内，面对标本描述延髓、小脑扁桃体和枕骨大孔三者的位置关系。

作业

1   填画脊髓内纤维束分布图及大脑皮质沟回图。

2   请以上图为基础分4图画出下列神经冲动的传导途径。

(1) 右手摸到灼热的盆子马上缩回。

(2) 右脚被蚊咬，来不及想就用右手打过去。

(3) 左脚被蚊咬，来不及想就用右手打过去。

(4) 左脚被蚊咬，感到很痛之后用右手打过去。

第二节 周围神经系统

一、学习思路与临床应用要点

1   脑、脊神经干的名称、分布区、按摩点、受损的主要表现。

2   熟知躯体神经干的行程，能在活体上摸辨。以防医护工作中误伤。

3   各牵张反射和保护反射的操作、机制和应用。

二、认知目标

1   解释概念：(1)前支—后支；(2) 神经丛；(3) 皮神经；(4) 植物神经节—节前纤维—节后纤维—椎前节—椎旁节—器官旁节—壁内节(器官壁内节)；(5) 牵涉痛（下图）。

2   列表比较：躯体运动纤维—内脏运动纤维—躯体感觉纤维—内脏感觉纤维(它们的来源和分布区）

3   列表表示：肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经、腓总神经、胫神经的体表投影点(神经按摩点)、分布肌群及损伤后的主要症状。

4   列表表示：动眼神经、眼神经、面神经、喉返神经和副神经的分布区和损伤后的症状。

5   列表比较躯体运动神经和内脏运动神经在神经元的位置、神经元的数目、神经纤维走行途径、神经的支配对象、神经支配的方式等五个方面的区别。

6   列表比较交感神经和副交感神经在节前神经元位置、节内神经元位置、节后纤维、分布区、机能特征等五个方面的区别。

7   某护士在右腕部背侧进行头静脉内注射，穿刺时，病人剧痛难忍，乃抽针改注其他地方。但随后右腕活动受限，不能负重，自觉右拇指食指麻木，检查两处皮肤感觉不灵敏。进行封闭、理疗等，历时两个月，功能才逐渐恢复正常。请你查阅教材，看能否确定是何神经受损。并考虑还有何静脉注射可能遇上这种情况。

8   患者右侧肱骨髁上开放性骨折，急救者用橡皮胶管于臂中份处扎了两圈止血送院。医护人员未问上止血带的时间即行清创缝合手术。手术历时3小时多方将止血带松解。术后发现屈腕无力，拇指不能对掌和屈收，第2—5指不能屈，指缝夹纸无力。一个月后症状毫无改善，乃于上止血带处切开探查。发现该处有两条神经被结缔组织硬套包围，乃作神经松解。三个月后功能恢复。请问受损两神经何名。

9   某男，18岁，因右胸外伤，于全麻下左侧卧位做修补术，历时3小时。清醒后发现伸左手拿东西时手指和手腕均不能背伸，肘关节背伸则无障碍，后经一个半月治疗才恢复正常。请问何神经于何处受到压迫。

10   男孩5岁，因病臀部双侧轮流注射青霉素80万单位，每日一次历时三周。约一个月后发现小孩走路不便，右足尖总翘不起来，易被地面绊住，每一步都要屈膝把小腿提高才跨出去（名跨阈步态）。6个月后足内翻畸形，进而呈马蹄内翻足（见下图）。请解释这是为什么。

足畸形

11   检查某患者，发现从肚脐平面开始，右侧下半身痛温觉丧失，左下肢本体觉丧失。请问患者的脊髓何侧何平面受损？该平面相当于何椎体平面？

12   用棉签毛尖轻扫患者一眼角膜，双眼立即闭合，这叫角膜反射。请列出此反射弧的传入神经、中枢和传出神经的名称，然后解析三种症状分别是反射弧的何段受损。

（1）刺激右角膜，左眼闭，右眼无反应。

（2）刺激右角膜，两眼均无反应，刺激左角膜两眼均闭。

（3）刺激左、右角膜，两眼均无反应。

13   男孩9岁，从高处跌下，昏了过去，但不久醒过来，未见外伤，头部拍X光片（那时尚无CT检查）未见异常。第二天早晨发现孩子头痛昏睡，再次求治，检查呼吸心跳正常，乃留医院观察。下午解大便突然面色发白，呼吸心跳停止。检查左侧瞳孔明显散大超过6mm。急行抢救，开颅清除硬膜外血肿。手术成功。但术后3天小孩死亡。请解释瞳孔散大的原因。

14   临床上进行神经麻醉时，可根据需要选择不同部位。一是麻醉感觉神经末梢，称浸润麻醉；二是神经干，称阻滞麻醉；三是对脊神经根称椎管硬膜外麻醉。请列表比较这三种情况麻药注入何处？针尖各刺过哪些结构？麻醉范围各有何不同？

15   某男，24岁，大学刚毕业。右肩部疼痛10天就诊（下图）。触诊于右肱骨外科颈稍上的结节间沟处有一小骨突。X线片及CT均证实为2cm×3cm骨软骨瘤。患者说该肿块十几岁时就有，未见长大，但还是同意即入院手术。入院查体记录肝脾“肋下无肿大”，未作B超检查。三天后手术切除了该良性肿块。术后第9天凌晨突然“腹痛加剧”，即做B超检查，发现腹盆腔内有积液，肝右叶肿大，内有一个7.5cm×5.9cm肿块，诊断为大块肝癌致肝包膜破裂急性腹膜炎。由于癌细胞全腹转移，患者20多天后死亡。请问肩痛为何误诊了?             

三、技能目标

1 据教材的指点，在标本和自身摸出(感到麻胀并向远侧放射)上、下肢各神经干及三叉神经末支的按摩点。

2 同学之间相互操作下列反射检查：角膜反射，瞳孔对光反射，股四头肌、肱二头肌、肱三头肌、小腿三头肌反射，腹壁反射，肛门反射、提睾反射。

第三节 脑和脊髓的传导通路

一、学习思路及临床应用要点

1   通路学习是对神经系结构的机能串联，为临床诊治打下形态基础。

2   通路知识用于中枢损害的定位诊断。交叉前的损害和交叉后的损害，其症状表现的侧别正好相反。定位的过程是：首先什么结构受损会出现这个症状；其次此结构在何侧、何处受损（定位）；最后若多症状定出多结构受损的话，应综合思考后定出一个地方损害来解释，不能头痛头有病，脚痛脚有病。

3   不要为考试而逐条背出通路各站名称，要求达到闭眼能见中枢内这两上一落的立交桥。它们在哪交叉，在哪中继，誰前誰后，誰左誰右（见下图）。建立体形象才记得住，才用得上。

二、认知目标

1解释概念：

(1) 锥体系—锥体束—上运动神经元—下运动神经元;(2) 核上瘫—核下瘫—硬瘫—软瘫;(3) 浅反射—深反射;(4) 感觉传导通路—运动传导通路—反射传导通路;(5) 瞳孔对光反射;(6) 视野。

2   老太太68岁从香港回内地观光，因饮食不宜而呕吐腹泻就医。在静脉输液时，护士见病人总不说话而嗜睡，引起注意，欲详问病情，受病人家属阻止，说不要打扰。乃测血压，为170/110， 脉搏慢而有力。病人表情淡漠，应答半句就了。护士警惕起来，立即减慢输液速度，将情况报告医生，并做好必要准备。腰椎穿刺抽出血性脑脊液，证实中枢出血诊断。第三天症状更加明显，左侧上下肢不会动，左眼上睑不闭，左鼻唇沟变浅，左半身痛温觉丧失，左膝反射亢进。请问神经系统损伤在什么地方？并作解释。

3   某男，36岁，头部外伤，入院时神志清醒。第二天下床活动。第3天早晨护士整理床铺时发现枕头和床单皱乱，病人却很安静地睡在那里。问同室病人，得知患者昨晚辗转不眠，头痛不安。护士向他问话，迟迟不应。检查病人瞳孔，发现左侧比右侧大近一倍且对光反应迟钝，检查双侧角膜反射减弱，病人已处于昏睡状态。给重刺激右侧上下肢仍能避让，左侧上下肢活动减弱，急送手术室。手术证实左侧硬膜外血肿形成，推左颞叶的海马旁回钩疝入小脑幕切迹，形成了小脑幕切迹疝。请解释瞳孔症状和左侧肢体活动减弱的解剖学原因。

4   某女，20岁，因右上肢瘫痪和不能讲话8个月就诊，检查发现：右上肢硬瘫无肌萎缩，其余肢体均正常；伸舌时舌尖歪向右，舌肌不萎缩；吹口哨时唇歪向左；双眼睑睁闭正常，全身无感觉障碍；能发音但说不成规则的语言，只能回答“是”或“不”等简单音节。患者两年前曾得病，诊断为亚急性心内膜炎，8个月前忽然晕倒神志不清约1小时，醒后发现上述症状。请考虑患者神经系统什么部位受损。

5   神经系统的比较解剖学知识对理解其结构很有启发意义。请复习生物学比较鱼类、爬行类和哺乳类三个主要阶段中，其结构的主要变化。

三、作业

在脑脊髓正、侧面观图上填画躯干、四肢的本体觉通路、痛温触压觉通路和锥体系通路。