第一节 心血管系统

一、学习思路与临床应用要点

1又名循环系，是闭管循环，机能是运输。运输要解决：①动力靠心泵和动脉的弹性回位；②定向流动靠心瓣膜、肺动脉瓣和静脉瓣；③运输介体靠血液；④血量的分配靠神经系统调节动脉的管径和毛细血管壁的通透性。

2大循环是以心脏为起点，又以心脏为终点的血液流动，包括体循环、肺循环（小循环）和心脏的冠状循环。微循环、侧支循环、门脉循环各指体循环中有特殊功能的一段。

3心血管系操作所涉结构：

(1) 静脉注射、/取血，穿刺的是浅静脉，包括手背及臂的浅静脉、大隐静脉、颈外静脉、幼儿的颞浅静脉（头皮静脉）、婴儿的前囟穿刺。

(2) 紧急时的右心房、股动脉、股静脉穿刺。

(3) 血管插管，包括股动脉、头静脉、颈内静脉等。

(4) 常用触摸脉搏的动脉，包括腕部前的桡动脉、足背动脉、下颌骨下缘下颌角前方凹陷处的面动脉、耳屏前方的颞浅动脉等。  

(5) 压迫止血点。

二、认知目标

1解释概念：

(1) 侧支循环；(2) 吻合；(3) 血管网—血管丛—血窦；(4) 肺动脉圆锥；(5) 心脏房间隔的卵圆窝；(6) 动脉韧带—静脉韧带；(7) 静脉角；(8) 浅静脉；(9)门静脉；（10） 危险三角。

2血液从上下腔静脉、冠状窦入心，从主动脉流出。请依次说出所经房、孔、室、管的名称。哪些结构保证血液定向、持续流动？

4列表比较心、动脉、毛细血管、静脉壁及瓣膜特征及机能意义。

5心跳骤停的急救法之一是胸外心脏按摩。按摩方法是：病人去枕、伸颈、仰头、平卧于地上或硬板床，术者跪于侧方如下图。双掌叠压于其胸骨中下1/3交界处，肘关节伸直，借体重将胸骨压陷4～5cm（5～13岁3cm，婴、幼儿2cm），立即挺腰而起（非屈肘）让胸骨完全回位，掌不离原点再次直臂下压，，每分钟80～100次（小儿90～100次），压下与上提的耗时比以0.6：0.4为恰当，停压不能超过10秒。与此同时另一人进行伸颈、仰头、捏鼻的口对口人工呼吸。按压有效的表现是：股动脉可触知搏动、唇转红、已散大的瞳孔回缩、自主呼吸、心跳出现。请解释按压胸骨为何能够驱动血流。

6先天性心脏病中有三种情况，请问血分别漏经何处？：

(1)左心房的血直接入了右心房；

(2)左心室的血直接入了右心室；

(3)主动脉的血入了肺动脉。

7据我国临床统计，冠状动脉阻塞的好发部位按出现率的大小依次为：(1)左冠状动脉前室间支42.6%；(2)右冠状动脉干30%；(3)左冠状动脉旋支24.5%；(4)左冠状动脉干 2.9%，上述阻塞多见于各血管的近侧段。请问分别影响心脏何区域心肌和何传导结构受损？

8心包炎致心包大量积液会压迫心脏，回心血量、心搏出量均严重不足，需穿刺抽液。

(1)积液位于何处？

(2)请找出既不会刺伤肺也不会穿破胸膜腔的穿刺点。

10化脓性心包炎(心包积脓)康复后，心包和心外膜会粘在一起，心包腔大部甚至全部消失。新生结缔组织会收缩，心脏就像穿上了一套紧身衣，心腔的舒缩都受限制，引起供氧不足，外周淤血等循环障碍，称铁甲心。有时患者只表现为上半身或下半身的淤血伴水肿，肺的淤血或肺供血不足等局部性的循环障碍。你认为应怎样解释？

11病人大出血致休克，急需动脉输血，一般是在腹股沟处穿刺股动脉，但休克病人股动脉搏动已摸不到，你凭什么确定穿刺点？

12剖腹产术作大隐静脉穿刺输液，某护士先在左内踝处穿刺，入针后有回血，但却不见液滴进，拔针改刺右侧，穿刺成功。四小时后手术完毕，发现左侧穿刺前所绑的胶带尚未松开，左足肿胀青紫，急忙松解并局部按摩热敷，两小时后颜色渐转正常。

(1)为何注入左腿的输液体滴不进？

(2)肿胀青紫症状是怎么产生的？

13手外伤大出血，于臂中份绑止血带效果好，在臂下份或前臂则效果较差。小腿或足外伤大出血，于大腿中下1/3交界处绑止血带效果好，在大腿中份或小腿则较差。请说明原因。

14   男22岁，做颈部右侧疤痕松解术以矫治头部偏歪。护士于左臂绑上血压计袖带，每15分钟测血压一次。手术开始两小时后，测血压渐听不清，病人烦躁，呼喊左上肢疼痛。检查左手冰凉发白，桡动脉无脉搏，但血压计袖带并没紧束。乃停止测压移至右臂，对左上肢按摩后逐渐复原。请考虑这场变故是何原因？

15   血管受压事故

缺血性挛缩 三岁男孩从桌子上跌下，左肱骨髁上骨折，骨折的远端向后，近折端向前形成错位(名伸型髁上骨折)。复位后打石膏管固定，数小时后小孩哭闹，止痛处理效果不明显，医生见手无肿胀发乌等情况，以为血运良好，乃听其自然。第二天发现左手指已不能屈伸，感觉麻木，乃拆除石膏管，但为时已晚，十多天后仍不见手指活动及感觉恢复，确诊为缺血性挛缩，左上肢残废。

筋膜格综合征 男孩15岁，三轮车压过右上肢，致前臂中段闭合性双骨折，X线下对位整复，术后血循及手指活动良好，作管形石膏固定后回家。当晚病人疼痛难忍，只服止痛药，抬高患肢休息。第二天痛减轻，但手肿更明显，腕部近石膏边缘处出现水泡，皮色暗红，手指不能动。第三天上午再到医院求治。急切开石膏管，测筋膜格内压已达5 465Pa(正常毛细血管内压为3 333Pa)。切开筋膜格，流出大量血水，肌肉已坏死溶解，只好截肢。

请解释上两例症状表现不同的解剖学依据。

16   心脏骤停

（1）女孩4岁，上呼吸道感染住院，护士给她进行颈外静脉穿刺，抽血检查，小孩哭闹，由陪人帮忙按住，抽血4毫升后拔针，让陪人帮忙用棉签按住针口以免出血。护士将血注入玻璃管时发现小孩不再哭闹，面色苍白，唇发紫，呼吸心跳停止，急忙抢救，但抢救无效死亡。

（2）女孩两岁，疖肿败血症入院，颈外静脉抽血后同上例按压致呼吸心跳骤停，经抢救成活。

请问颈部有何结构受刺激后会抑制心跳，扩张血管导致血压下降？

17   男35岁，上唇长疖疮数天，下午下班返家，女儿扑上前去欢迎，小手拍打在疖疮上，晚上该男突发寒战高烧，第二天早晨昏迷不醒，急诊入院。抬床因床脚受阻猛一抖动，只见病人头一歪，呼吸心跳停止，抢救无效死亡。请据头面部静脉回流的解剖知识做出初步解释。

18   男62岁，患前列腺肥大尿潴留3天入院。检查膀胱涨满，浊音区接近脐部，痛苦焦躁不安，护士急为其导尿，连续放出1000多毫升，患者突然脸色苍白，呼吸浅促，口欲言而无声，很快意识模糊，冷汗湿面。护士马上停止放尿，采取急救措施。请据有关解剖生理知识分析患者虚脱的原因。

19   静脉曲张 静脉管壁相对薄弱，位于小腿体表和器官内表面(食道、肛管)者，因缺乏支持结构，在内压持续过高的情况下，静脉管腔将不规则地扩张。请总结教材中的静脉曲张及其规律。

20   请运用门腔静脉吻合的知识，解释下列病例：

(1)   男27岁，十多年乙型肝炎病史，近年脾脏进行性肿大。当天上午吃炒蚕豆，渐觉有点“反胃”，一会就呕吐起来，呕出的竟是咖啡色混有食物的血糊，量达两三口盅。急到卫生所求治，又吐出两三口盅鲜血，不敢久留，马上搭上顺路的卡车送往县上。到河边见渡船停在对岸，久鸣喇叭船上无人答应，又吐两次，离第一次吐血还不到4个小时。终因失血性休克死在河边。

(2) 男45岁，因肝病出现过腹水，诊断为肝硬化。4年来痔疮日渐严重，数痔块脱出，需坐盆用手慢慢还纳。现因痔块破裂出血不止血入院。

21   肝硬化病人皮肤上蜘蛛痣的分布区与上腔静脉的引流区相符。请问上腔静脉的引流区包括哪些地方？

22   测量血流速度：大循环一圈的时间，正常为10～18秒。

测量方法是，从肘正中静脉注入苦味剂起计时，到舌感苦味终止。请说出从肘到舌所经脉管各段的名称。你能否想办法测小循环时间

23 造影剂吸收与排出

X线下，将不同密度的试剂口服或注射入身体 ，入血可作动脉造影； 通过肝细胞吸收，从胆汁排出，可作胆道造影；从肾排可作尿路造影。请比较口服和静脉两途径作胆道造影时所经结构有何不同，哪途径的影像较清晰。

24 口服维生素B2 ，代谢后从尿排出，尿染成黄色。请按顺序列出所经管道各段的名称。

三、技能目标

1 在模型上练习心外按摩。                                                     

2在活体上摸出 (1) 心尖搏动；(2) 下列动脉的脉搏并做压迫止血：颞浅动脉、面动脉、颈总动脉、肱动脉、桡动脉、指掌侧固有动脉、股动脉、足背动脉；(3) 内踝前方的大隐静脉，(4) 胸锁乳突肌浅面的颈外静脉。

3   在显微图片上指出：心壁、大中小动脉、大中小静脉、毛细血管。

四、错图改正 用文字指出错误并在图上改正

画图作业

1 对着瓶装心冠状动、静脉标本写生；填画成人心的体表投影。

2 在上肢、下肢轮廓图上填画动脉干。

3 填头颈部的静脉干。

4 填画上下肢的浅静脉干。

5 用红点标示下图各动脉压迫止血点。用蓝点表标示摸脉搏点。