第三章 运动系统

第一节 骨与骨连结

一、学习思路与临床应用要点

1 运动系构成人体支架，起支持、保护和运动的作用。支持保护要求稳固，运动却要求灵活。运动系的出现和发展历程，证明了生物界矛盾的解决，不是零和斗争而是遵从了互利双赢，和谐共存的辩证规律。整复运动系病损时，应视肢体功能而侧重灵活还是保证稳固。在不得不固定某关节时，必须顾及病人生活方便和职业要求，应将该关节固定于最优功能位。

2 骨标志名称多数是为了明确肌肉附着处或神经血管的穿行，无须记忆。学习重点在于：①骨名称位置；②可摸的体表骨标志（诊疗时须摸认）；⑤六大关节构成及其运动名称；④颅、脊柱、胸廓、骨盆、足弓的组成、分部和功能。

3 阅读能力训练和描述术语运用亦为本章重点。解剖学的 “行话”和描述规矩应熟练运用。

    长骨描述：分一体两端，上端名头，头体间名颈，扁骨分面、缘、角。骨标志无论突起或凹陷，均由肌肉韧带附着形成。突起名结节、粗隆、突(乳突、喙突、茎突……)、转子、踝等。线状的突名嵴。凹陷名窝、陷窝。缘上的缺陷名切迹。神经血管穿行处名沟、裂、管、孔。长骨端膨大有关节面名髁，髁上方的突起名上髁。骨内的空腔名窦、小房。

4   识图能力应注意培养。每一图均应明确是何结构的何侧何面(或何切面)观。若为切面，该属哪一半的前面还是后面，内侧面还是外侧面，上面还是下面。有时同一个图既有整观部分，又有切面部分，甚至不止一个切面，这时应对照标本，训练想象能力，达到面对一纸平面的图，建立起三维的立体形象。形象思维能力是学好形态学科的基本功。

二、知识要求

1 解释概念：(1)骨小梁；(2)骺、骺软骨；(3)韧带；(4)关节、关节运动轴；(5)　脊柱—椎管—椎间孔；(6)　胸廓；(7)囟；(8)翼点；(9)鼻旁窦；(10) 骨盆；(11) 足弓。

2 为何说骨是可塑性器官？认识这点有何保健意义？

3 影响关节灵活运动与稳固性共有哪些解剖因素？

4 病人睡床久不翻身，骨突处的着床皮肤会受压坏死，形成压疮, 这是护理事故。请考虑不同的坐、卧体位下，哪些骨突可致压疮？

图3-1 压疮的好发部位

5 解释下面临床现象：

(1)　小儿长骨骨折常折而不断；颅盖骨骨折多呈凹陷性(像被压凹了的乒乓球)。

(2)　某男，70岁，病卧半年多，营养状态差。帮他翻身时，右手伸向病人左肩后方用力一抬，此时被子压着的左上肢发出响声，病人同时呼痛。X光检查证实左肱骨上中1/3交界处骨折。

6   某男，45岁，因贫血需抽取骨髓检查其造血机能，请问在什么地方进行穿刺最好?为什么？

7   要插针入椎管，请问从脊柱何处穿刺为好？为什么？

8 病儿两岁多，腹泻呕吐两天后入院，检查时仍能摸到前囟，发现前囟向深面下陷，这说明已脱水严重。请问前囟为什么会下陷?

9 分娩时胎儿要通过小骨盆上、下口。你设想如何测量两口的径线是否正常？为病人着想，不应马上开单照片。

10 从手掌朝向看，上肢旋转可近360°。请说出旋转是由哪些关节的什么活动联合而成？

图3-2 骶骨旋转

13直立时骶骨前倾,体重落在骶骨底,将使骶骨围绕水平冠状轴产生旋转活动(见图3-1)。哪些韧带拮抗了旋转，维持骶骨的稳定？

12 踝关节扭伤为什么以足底扭向内侧(即踝关节过度内翻)多见？为何又在下楼梯时多见？这时什么韧带易受撕裂伤？

图3-3 踝关节扭伤

13 足的内外翻运动是适应什么客观需要而发展起来的？假设内外翻运动不能行，会产生什么后果？

14 截取一段腓骨干用作自体骨移植的材料，是否可行？为什么？

15 哪些骨全长(或绝大部)可在皮下摸到？这有助于触诊该骨是否骨折。

16 根据“骨小梁的排列方向与该骨所承受的压力和张力的方向一致”这一事实，医护人员常争取骨折病人及早离床活动。请你解释其道理。

图3-4 骨折愈合重现软骨内成骨的过程

17 深吸气时胸廓的3径均加大。请阐明其解剖结构的变动。

三、技能要求

1 在标本上分别指出：骺软骨，骨小梁，前囟，颅前、中、后窝，枕骨大孔，翼点，鼻后孔，黄韧带，半月板，股骨头韧带，椎间盘的髓核和纤维环。

2 在自己身体上摸出下列标志或指出其位置：乳突、枕外隆突、颧弓、下颌角、眶上孔、眶下孔、颏孔(正对下颌第二前磨牙的下颌骨外面)、第7颈椎棘突、第6颈椎横突、骶角、肩胛冈、肩峰、肩胛骨下角、肱骨大结节、肱骨内上髁、肱骨外上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、胸骨颈静脉切迹、胸骨角、右侧第5肋间、肋弓、第3、4腰椎棘突、髂前上棘、髂嵴、髂结节、耻骨结节、髂后上棘、骶中嵴、骶角、坐骨结节、股骨外上髁、胫骨粗隆、腓骨头、内踝、外踝。

4 为了指导病人主动锻炼、康复，请你示范表演头颈、脊柱、六大关节和前臂骨间关节的运动；说出该运动的名称；表演在什么地方按摩产生这个运动的肌组。

图3-5 肛门指诊卧位

5请依次说出上图环枢关节，左、右侧的肩，肘，前臂骨间，腕，髋，膝，踝各关节处于何位。

图3-6   角弓反张

6 图3-6是临床上一种病态。请依次描述此时的环枕关节，脊柱，上、下肢各关节处于何位。

7 面对标本，描述胸廓上口、小骨盆上口和下口、椎管、腰椎间孔、颈椎间孔、坐骨大孔的周界。

四、作业

1 改错图 用文字指出错误及在图上改正

图1

图2

图3

图4

图5

图6腰椎间盘突出压神经错

图7

2在作业图上填上可摸的骨性标志

第二节 肌

一、学习思路与临床应用要点

要求各肌组的名称、位置、起止和功能。单肌知识对骨科医生是必要的，骨折、脱位时借以推断两折端在肌的牵拉下会怎样错位重叠，从而确定复位措施；在某肌瘫痪之后，可将另一肌的附着点断开来代替瘫痪肌等。但对其他科医护人员，单肌全面知识就不必要了。

1   肌是窥察神经系统的一个窗口，肌张力高、低、颤抖、瘫痪等表现是诊断神经系统疾病的重要依据。

2掌握肌配布规律具有重要意义，处理不当，会造成关节畸形。

3肌组在何处、何功能，是推拿按摩的基本知识。不但医护应明白，还应能教病人明白和操作。

4 筋膜鞘知识对医护工作十分重要。不知不识会造成医疗事故。

5 局部记载的名称、位置、周界等临床常用，应能摸认。

二、认知目标

1 解释概念：(1) 肌腹、腱膜；(2) 筋膜；(3) 筋膜格；(4) 筋膜间隙；(5) 肌张力；(6) 肌拮抗与肌协作；(7) （胸腹）膈、盆膈、尿生殖膈；(8) 腹股沟韧带；(9)疝；(10) 腹股沟管；(11) 股管；(12) 头皮；（13）神经血管鞘；（14）骨性纤维管；（15）肌孔、肌管。

图3-4A肌和韧带拮抗重力而配布

2 肌组和韧带的配布体现矛盾统一规律，包括拮抗地心引力以维持人体姿势稳定。经测定，人体站立时的重力线（通过人体总重心的垂线，见上图中A）经环枕关节的前方、髋关节的后方、膝关节和踝关节的前方。若无肌和韧带对重力的拮抗，身体将如图中B那样摺叠起来。请问是哪些肌组和韧带在起作用，请添画到C图上。

3   列表归纳肩、髋、肘、膝、腕、踝六大关节的主要运动肌群的位置及神经支配。

4 某青年晨起后陆续发现下列症状，请问是哪一侧的何肌瘫痪所致。

(1) 笑时口角歪向右上方。(2) 簌口左侧漏水。(3) 左眼睑不能闭合。

(4) 用力向上睁眼，额皱纹只见于右额。(5 )嚼馒头渐渐堆积于左颊与左上下牙列之间，再也咬不着它，只好用筷子挖到舌面来。

5 列表归纳肩肌、臂肌、前臂肌、手肌、大腿肌、小腿肌、的分群名称、主要机能及该群的神经支配

6 请表演右下肢病人的步态，推断什么动作做不成，久后出现的畸形。

(1) 股四头肌瘫痪；(2) 小腿三头肌瘫痪或跟腱断裂；(3) 小腿前群肌瘫痪；（4）小腿外侧群肌瘫痪。

7   下列症状属何肌（肌组）瘫痪？

(1) 肩关节不能外展。(2) 手2_~5指展不开也无力夹紧，纸张插入指缝，轻轻一拖就出来了。(3)不能耸肩。(4) 上肢推物使不上劲，一用力右肩胛骨内侧缘及下角就在背上突出。想梳头顶和后枕手却够不着。(5) 伸手为人指路手指却指向地下。

8 病人全身麻醉术后中午送回病床，其右上肢被压在背后未能发觉。晚上病人从麻醉中醒来，大声呻吟，护士未作检查，只遵医嘱打止痛针一次，病人安卧到第二天早晨。查体温脉搏时才发现右前臂乌红肿胀，急切开前臂减压，涌出大量暗红色血水，最后致残。请解释这次医疗事故。

9 呼吸困难的病人吸气时头俯向前，呼气时还原，称点头呼吸，请解释为何点头。呼吸极端困难的病人，还会手撑着床缘椅背用劲吸气称撑持呼吸。为什么要撑持？

10 用力排便、咳嗽、吹奏乐器、负重、使劲、妇女分娩等活动时均需增加腹压。这时哪些部位的肌肉参加收缩？

11   患者小指掌侧受刺伤后红肿发炎，继而向手掌扩展直至腕部前面均有触痛，但其他手指未波及，肿胀手背比手掌明显。请解释感染的传播途径及症状原因。

12 肌肉注射后，药液会从针孔冒出，你设想采取何措施能够预防？

图3-5 骨盆位置的变化

13 看图答问：

（1）上图是病人左、右腿站立的照片，两照片中骨盆的位置有何不同？其中一个位置属病态。 （2）为查证哪一侧有病，你可单腿站立摸辨自身骨盆位置的变化。图中位置与你不一样者当属病态位置。（3）单腿站立骨盆为什么要变位？靠什么肌拉动？此病人是何侧何肌瘫痪？（4）骨盆不能变位能力，还有哪些原因可以导致？

14 某老太太路过立交桥底，贪便宜让摆摊游医给拔下颌磨牙残根。游医叫她把嘴再张大些仍够不着，就用力把下颌骨往下一压，老太太感到一痛，忍着让他把牙拔下，可嘴却合不拢了。游医胡弄一阵还不了原，说这是你自己有病，牙我已拔除，不收你钱得了，说罢收摊而去。老太太张着嘴、流着口水找到医院，才让医生解决了问题。请解释为何嘴会合不拢，怎样解决？

图3-6 下颌关节复位

三、技能目标

1 在标本上指出下列结构：肌腹、肌腱、浅筋膜、深筋膜、三个膈、腹股沟韧带、头皮、股四头肌、胸锁乳突肌、竖脊肌。

2 在活体上摸出下列常作肌注的肌肉：臀中肌、三角肌。

3 在活体上摸出临床上常用来测试神经反射的下列肌腱：髌韧带(股四头肌止腱)、跟腱(小腿三头肌止腱)、肱二头肌止腱、肱三头肌止腱，腋窝、肘窝、腘窝的周界。

4 在尸体上刚剥开皮肤看腘窝口，到底有好大？

5 说出下列简图中诸肌名称及完成什么关节的什么运动。有骨折的图上造成何种错位及重叠？学习血管、神经后再估计折端割刺神经、血管的可能性。

四、作业

1 改错图 用文字指出错误并在图上改正

图1

图2

图3