第二章：位听器

位听器status and auditus organ又称前庭蜗器vestibulocochlear apparatus或简称耳ear。耳分外耳、中耳和内耳三部分（图4-2-1）。外耳和中耳收集和传导声波，内耳是位听感受器所在地。

图4-2-1位听器全貌

第一节 外耳

外耳external ear包括耳廓、外耳道和鼓膜。

一 耳廓auricle作用是收集声波，位于头部两侧，由弹性软骨作支架，外覆皮肤，皮下组织很少，但血管和神经丰富。耳廓下部无软骨称耳垂，是常用的采血部位（图4-2-2）。

图4-2-2耳廓

耳廓的前外面凹凸不平，后内面凸隆。耳廓前外面的中部深凹，凹底有外耳门。耳廓的游离缘卷曲，称耳轮，耳轮脚起自外耳门的上方。耳轮的前方有一与其相平行的弓状隆起，称对耳轮。在对耳轮前方的结节状凸起，称耳屏。在对耳轮下端有一结节状突起，称对耳屏。耳屏与对耳屏之间的切迹，称耳屏间切迹。在耳屏间切迹后上方的深窝为耳甲腔，耳甲腔向内经外耳门通入外耳道。

耳针医疗实践证明，人体各部位和人体各脏器在耳廓上都有一定的代表区。当人体某个内脏器官或某部位患病时，会在耳廓的一定部位出现反应，这些部位就是耳针治疗的刺激点，称耳穴。因此，了解耳廓的形态，对临床诊断和治疗疾病具有一定意义。

二 外耳道external acoustic meatus是外耳门至鼓膜之间的弯曲管道，长约2.5cm。其外侧1/3部以软骨为基础，为软骨部，内侧2/3部位于颞骨内， 为骨部， 两部交界处较狭窄并有弯折，其方向是先斜向后上，再折向前下，故检查鼓膜时，需将耳廓向后上方牵拉，使外耳道变直。婴幼儿的外耳道短而平直， 但鼓膜与外耳道下壁的夹角却较锐，故看鼓膜应将耳廓向后下方牵拉（图4-2-2）。

外耳道的皮肤较薄，皮下组织极少，皮肤与软骨膜或骨膜紧密结合，故发生疖肿时，疼痛剧烈。皮有毛囊、皮脂腺及耵聍腺。耵聍腺的分泌物称耵聍，干燥后形成痂块。

鼓膜tympanic membrane位于外耳道与鼓室之间，呈倾斜位，外面朝向外、前、下方。鼓膜为椭圆形半透明的薄膜。鼓膜的中心向内凹陷，称鼓膜脐。鼓膜上1/4部薄而松弛，称松弛部，下3/4部坚实紧张，称紧张部。紧张部前下部有三角形的反光区，称光锥（图4-2-3）。慢性化脓性中耳炎常可引起鼓膜穿孔（彩图4-附-5）。

图4-2-3右侧鼓膜与听小骨

第二节 中耳

中耳middle ear包括鼓室、咽鼓管和乳突小房。

鼓室tympanic cavity是颞骨岩部内的一个含气腔，有六个壁，室内有三块听小骨（图4-2-4）。

        图4-2-4鼓室

（一）鼓室壁

1. 上壁称鼓室盖，为一薄层骨板，鼓室借此与颅中窝相邻。

2. 下壁称颈静脉壁，也是一薄层骨板，将鼓室与颈内静脉起始部隔开。

3. 前壁称颈动脉壁，即颈动脉管后壁，与颈内动脉邻近。其上部有咽鼓管的开口。

4. 后壁称乳突壁，此壁上部有乳突窦的开口，乳突窦为一小腔，向后通乳突小房。

5. 外侧壁称鼓膜壁，即鼓膜。

6. 内侧壁称迷路壁，即内耳的外侧壁，此壁的后上部有一卵圆形孔，称前庭窗，被镫骨底封闭；后下部有一圆孔，称蜗窗，被第二鼓膜封闭。前庭窗的后上方有一弓形隆凸，称面神经管凸，其深部为面神经管，管内有面神经走行。中耳炎症可伤及面神经。

慢性中耳炎可侵蚀鼓室各壁向邻近结构蔓延，引起各种并发症：向上侵蚀破坏鼓室盖，可引起颅内化脓性感染；向后蔓延到乳突小房，可引起乳突炎；向前向下穿破，波及颈内动脉、颈内静脉壁引起血栓形成，血栓脱落可致梗死；向外侧侵蚀鼓膜可引起鼓膜穿孔；向内侧侵蚀内侧壁可引起和损害内耳和面神经。

图4-2-5 中耳炎蔓延方向

听小骨auditory ossicles

锤骨malleus形似鼓锤，锤骨柄附着于鼓膜内面。

砧骨incus形如砧，分别与锤骨和镫骨相连。

镫骨stapes形如马镫，镫骨底封闭前庭窗。

声波振动鼓膜，通过听小骨链传入内耳。有两块小肌对听小骨的震动起调节作用，若受损则产生听觉过敏症状，觉得环境嘈杂，对大声难以耐受。

鼓膜张肌Tensor tympeni（图4-2-6），位于咽鼓管上方的骨管内，其腱以直角转弯止于锤骨柄，收缩时向内拉紧鼓膜.受三叉神经支配。

镫骨肌stapedius（图4-2-4B）位于锥隆起内，止于镫骨颈，收缩时拉镫骨向后下，受面神经支配。

图4-2-6鼓膜张肌

咽鼓管auditory tube是咽腔通连鼓室的管道。管壁内面衬有黏膜，与咽黏膜和鼓室壁的黏膜相连续。咽鼓管的鼓室口开口于鼓室的前壁；咽鼓管的咽口开口于鼻咽侧壁。咽鼓管的咽口平时处于闭合状态，当吞咽或大张口时，咽口张开，空气沿咽鼓管进入鼓室，使鼓室的气压和外界的气压平衡（图4-1-11）。

图4-2-7咽鼓管的年龄性比较。

幼儿的咽鼓管较成人短而平直，管径相对较大，故咽部感染易沿此管侵入鼓室，引起中耳炎（图4-2-7）。当咽部有炎症时，咽鼓管因黏膜肿胀而阻塞，空气不能经咽鼓管进入鼓室，而鼓室内原有的空气被吸收，鼓室内形成负压，鼓膜内陷，导致耳内堵塞感、听力下降、耳鸣等症状。

三、乳突小房mastoid cells（图4-2-4）是颞骨乳突内的许多含气小腔。相邻的小房相互通连，小房的壁衬有黏膜。乳突小房的前部接乳突窦mastoid antrum通鼓室。

第三节 内耳internal ear

位于颞骨岩部内，由复杂的管道组成，故称迷路labyrinth。骨管称骨迷路，充满外淋巴。骨管内的膜管称膜迷路，充满内淋巴。内、外淋巴互不相通。

一、骨迷路bony labyrinth分为互通的骨半规管、前庭和耳蜗三部分（图4-2-8A）。

图4-2-8右骨迷路

（一）骨半规管bony semicircular canal居后，是分居三个维度、相互垂直的半环形小管。按其位置分别为前、外（水平）、后骨半规管。每管有两个脚，其中有一脚膨大，称骨壶腹。前、后骨半规管合用一总脚，共5脚开口于前庭。

（二）前庭vestibule居中，是不规则的椭圆形空腔。前庭外侧壁即鼓室内侧壁，有前庭窗和蜗窗。前庭向前通耳蜗，向后通三个骨半规管。

（三）耳蜗cochlea居前，形似蜗牛壳，位于鼓室内侧壁深面，由骨蜗管环绕蜗轴旋转两圈半而成。蜗轴向蜗管腔伸出骨螺旋板（图4-2-9B）约达管径的一半，另一半由切面呈三角形的膜蜗管填补封闭，将骨蜗管分为上位的前庭阶和下位的鼓阶（图4-2-9）。前庭阶和鼓阶在蜗顶借蜗孔相通。前庭阶在蜗底接前庭窗。鼓阶接蜗窗，有第二鼓膜封闭。

蜗窗附近有一蜗水管口（图4-2-8B），让外淋巴流出。蜗水管外口在颞骨下面（图1-1-22），通蛛网膜下腔。

图4-2-9耳蜗

二、膜迷路

（一）膜半规管membranous semicircular duct比骨半规管小很多，都有膜壶腹，三个膜壶腹壁内面都有一嵴状隆起，称壶腹嵴，是位觉感受器。头部作某维度旋转时，处于该维度的壶腹嵴在起动和停止时都受到内淋巴流的冲激从而感知运动的方向、始、止或持续。

图4-2-10膜迷路

（二）椭圆囊和球囊

均位于前庭内，椭圆囊（utricle）连通5个膜半规管脚。球囊saccule与膜蜗管相通。两囊均借前庭水管与内淋巴的源头内淋巴囊相连，此囊位于颞骨前庭水管外口处（图1-1-22），前庭水管内口见图4-2-8B。

两囊壁各有一块状隆起，称椭圆囊斑和球囊斑，两斑互相垂直，是位觉感受器，能感受静止时的头位及直线加、减速。

两囊斑和三壶腹嵴合称前庭器vestebular apparatus。位觉是协调人体姿势，维持身体平衡的基础。

（三）膜蜗管

管的横切面呈三角形，上壁称前庭膜，下壁称基底膜（螺旋膜）,外侧壁为骨蜗管表面的骨膜增厚部。基底膜上有螺旋器spiral organ，又称Corti器，即听器aiditory apparatus，感受声波转化为神经冲动，经蜗神经传入大脑皮质的听觉中枢，形成听觉（图4-2-11）。

图4-2-11 膜蜗管和听器

    第四节 声波的传导途径

图4-2-12 声波传导途径

听器的声波传导共经三种介质：外耳道的空气（气传导）、听骨链（骨传导）和外、内淋巴（液传导），最终引起基底膜的振动而刺激螺旋器。声波经耳廓收集和外耳道的共振效应，鼓膜与镫骨底的面积比缩减，以及听小骨的杠杆效应，声压成倍增加。声波震动鼓膜→听小骨链→前庭阶的外淋巴→前庭膜→膜蜗管的内淋巴→螺旋膜（螺旋器）→第二鼓膜，是个鼓膜与第二鼓膜互为进退的过程（图4-2-12）。

若听小骨链破坏，声波可反向引起第二鼓膜振动传，这一途径的听力显著下降，但不会丧失。

声波也可经颅骨传入内耳引起听觉，例如把振动的音叉根压于前额。

正常听觉以空气传导为主，在听力检查中可利用骨传导来鉴别传导性耳聋与神经性耳聋。鼓膜、听骨链损伤引起听力障碍称传导性耳聋，经骨传导仍可以听到声音。螺旋器、蜗神经或听中枢病变致神经性耳聋再无听觉。聋哑患者多属神经性耳聋。