脉管系专业应用

1. 胸外心脏按摩术的解剖学基础

心跳骤停急救法之一是心外按摩。患者仰卧于硬板或地上，头低足部略高（图3-附-1）。术者双掌叠压于患者胸骨体前面，用体重直臂冲压胸骨深压3～4cm,立即松起，每分钟100~120次反复进行。因血液被动回流较慢，压下与放松时间之比应为1∶2。按下时能触及股动脉搏动表示有效。在按摩同时作口对口人工呼吸，每分钟18次左右，如人手不够可不做而把按压放首位，以保证脑和心获得不间断的血供。胸外心脏按摩能驱动血流的机制是：

图3-附-1 心外按摩

（1）如图3-附-2所示，心脏各腔均位于胸骨体与脊柱之间。若以为心脏偏左就直接按压心前区，这样不但无效，更易造成左肋骨折。

图3-附-2心脏的位置（水平切、上半、下面观）

图注：1. 右心房2. 肺动脉3. 右心室

4. 左心房5. 左心室6. 升主动脉

（2）心脏前贴胸骨体，后贴脊柱，相当于夹在两块硬板之间，与核桃放入核桃夹子的情况相似。胸骨体被压下后，由于肋的弹性而弹回原位。

静脉曲张

多见于下肢   退变的静脉壁在血栓重力作用下扩张，静脉瓣失效，使曲张更加严重。深筋膜退变使肌的筋膜鞘不能再限制肌收缩时肌腹的扩大，即肌失去了作为深静脉回流泵的功能。深静脉淤积使浅静脉的血不能借穿通支取道深静脉回流，反而使穿通支扩张，穿通支静脉瓣失效，深静脉血逆流入浅静脉而令浅静脉更多曲张。静脉淤积造成皮肤浅筋膜营养障碍，故静脉曲张常伴慢性溃疡（图3-附-3）。

图3-附-3下肢静脉曲张及皮肤溃疡

淋巴回流障碍

淋巴管吻合比静脉更为丰富，较大的淋巴管堵塞才会引起淋巴回流障碍。淋巴回流是蛋白质回流的唯一途径，若淋巴导管堵塞，大量蛋白质在组织液中积聚，组织液胶体渗透压不断升高，组织严重水肿，毛细管的液体交换就发生障碍而危及性命；若淋巴干阻塞则局部水肿严重，进而皮下组织增生形成象皮肿（图3-附-4）。淋巴管的堵塞可由于丝虫病、癌细胞或病块压迫等。淋巴干或导管阻塞后，淋巴液的压力可令其粗如手指，扭曲变形，其属支可破裂。破入胸膜腔、腹膜腔、睾丸鞘膜腔或破入肾盏内，形成乳糜样积液或乳糜尿。肾及排尿管道的淋巴通过腰干回流。乳糜通过肠干回流，它们共同组成乳糜池和胸导管。理论上必须是乳糜池或胸导管阻塞，肠干的乳糜才会逆流入腰干。但造影发现有乳糜尿症状的患者，胸导管仍可以是通的，因此也可存在肠干和一侧腰干部分阻塞而它们之间建立了侧支循环的情况。

图3-附-4象皮肿

4. 脾肿大   脾脏正常在左肋弓下摸不到，深吸气后也摸不到。脾肿大其下端先向前下即肚脐方向突出，于第9肋附于第8肋处触及，而非第10肋处。这是因为有膈结肠韧带承托，阻挡脾向下。超越膈结肠韧带以后向下可搁在左髂窝乃至小骨盆上口（图3-附-5）。

图3-附-5脾肿大

复习与思考

1. 综合分析心血管系哪些结构保证血液在体内定向地、不断地流动，它们分别起什么作用？

2. 心包内大量积液（脓）时，心脏舒缩受限，临时措施之一是心包穿刺放液。请问：①穿刺在什么部位进行才不致穿破胸膜？②穿刺可能误伤哪些动脉，怎样才能避免？

3. 表列身体各部压迫止血的动脉名称、压迫点及止血范围。

4. 为了紧急止血、预防手术时出血过多、预防动脉瘤（动脉局部膨大）破裂等目的作该侧动脉结扎，结扎后可安全得到代偿的动脉有：颈外动脉、腋动脉、肱动脉、腘动脉和同时结扎双侧髂内动脉。请问它们应在什么地方结扎？侧支循环通过何途径建立？

5. 肝硬化门静脉高压后，预防门腔静脉吻合处的小静脉破裂，医生常设法将门静脉系和下腔静脉系在某个地方连通起来。你考虑最好在什么地方用什么方法作吻合连通？

6. 为了解求诊者心脏驱血功能是否正常，临床采用测量血流速度的办法。从他的肘正中静脉注入某种苦味剂，正常者10~18秒后，苦味剂随血流抵达舌，他诉说舌头感受到了苦味，请你按顺序说出从肘到舌所经心血管系各段的名称，此法测出的是右心和左心驱血的总时间。你能否设计一个办法单独测出右心驱血的时间？

7. 某种试剂进入血流后通过肝细胞从胆汁排出，因而可用做胆道造影，观察胆道各段形态是否正常，是否通畅。此试剂可通过口服或静脉注射两种途径。请分别按顺序列出两种途径（静脉→肝胰壶腹，口腔→肝胰壶腹）各段的详细名称。

8. 患者口服黄连素后，尿液呈黄色，请依次写出该药通过什么具体途径排出体外。

9. 表列何处可以触及肿大的淋巴结，分别列出部位、淋巴结名称、预示的病变原发地及摸辨的手法注意。

10. 进行肾移植你认为选择什么地点为好？动、静脉、输尿管分别与何结构吻合？请阐明理由（图3-附-6）。

图3-附-6肾移植

11.心脏移植供心受心应在何处离断？患者二尖瓣狭窄致心力衰竭需行心脏移植。你考虑两心各从何处离断最为简便？要满足的基本条件是：1.能让患者血液连入人工心肺机保持循环和气体交换；2.窦房结、房室结不受损害（图3-附-7）。

图3-附7 二尖瓣狭窄