第六章腹膜

腹膜peritoneum   个体发生上与胸膜同源，其配布、命名方式和功能与胸膜无异。腹膜贴于腹、盆壁内表面、胸腹膈下面和盆膈上面的部分称为壁腹膜parietal peritoneum；覆盖于腹、盆脏器表面的部分称为脏腹膜visceral peritoneum，脏、壁二层之间的潜在腔隙名腹膜腔peritoneal cavity（图2-6-1）。男性的腹膜腔全封闭，女性腹膜腔借输卵管腹腔口与外界相通。

上腹部腹膜的面积较大，血运丰富，吸收能力较强。故腹腔炎症或腹部术后的病人采取半卧位，以减缓有害物质吸收并方便液体的排除。腹膜有强大的修复和再生能力，它所分泌的浆液中含有纤维素，促进伤口的愈合，使炎症局限化。但也可因此而造成脏器粘连、梗阻。

一、腹盆脏器被腹膜覆盖的类型

腹盆脏器都在腹、盆腔内，但都在腹膜腔外。一些活动度大的脏器四面包被腹膜，似乎在腹膜腔内，但追踪其腹膜包被的来龙去脉，可知其仍在腔外。腹盆手术最好不打开腹膜腔，因此明确腹膜覆盖情况，对设计手术入路有重要意义。覆盖情况有三类。

（一） 内位器官intraperitoneal organ   被腹膜四面覆盖，得以成为活动度和体积变化都大的脏器，（图2-6-2），包括胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。

图2-6-1 内脏的腹膜覆盖类型

（二）间位器官interperitoneal organ 三面覆盖的器官，包括升结肠、降结肠、肝、胆囊、充盈的、子宫等。

（三）外位器官extraperitoneal organ一面覆盖，包括十二指肠降横升三部、肾、肾上腺、输尿管、膀胱和直肠等。这些器官活动度小。后二者在充盈后可变成间位。

二、腹膜形成的结构

内脏的个体发生主要源自原肠（ 图2-0-1）。

图2-6-2 内脏的个体发生

脏腹膜包被原肠的腹、盆段，形成背、腹两系膜dorsal&ventral mesenterium ，既起支持作用又引导神经血管进出。随着原肠发育，系膜就扩延、旋转、变位、叠合，在器官与器官、器官与腹盆壁之间演变出系膜mesentery、网膜omentum、韧带ligament、皱襞fold；腹膜腔被分隔为窝fossa、隐窝recess、间隙space、陷凹pouch、囊bursa、沟sucus等。（图2-6-3，4）。

图2-6-3   背、腹系膜的转变

图2-6-4腹膜腔矢状切面

（一）系膜 peritoneal folds, mesenteries   是将腹膜内位脏器连于腹壁的双层腹膜结构，其内含有神经、淋巴结、脉管等。，系膜让脏器能自由活动，但蠕动过猛、体位突然变动、腔内容物轻重失衡或阻塞等动因下，肠扭转、套叠即可发生。这时系膜内的血管受绞榨闭塞，器官肿胀终致坏死。

1. 小肠系膜mesentery   其系膜根从第二腰椎左侧斜至右骶髂关节前方，长约15cm，而系膜小肠长达6~7m，在腹内呈折扇状盘曲，系膜两端高度趋零，中部最高幅可达20cm。如因发炎黏连，造成一个窄根的高肠袢，肠扭转就可发生。

2. 阑尾系膜mesoappendix呈三角形，从小肠系膜下端左侧面连至阑尾尖，内有阑尾血管。

3. 横结肠系膜transverse mesocolon其根部从结肠右曲起，向左横过右肾中份、十二指肠降部、胰前缘、左肾中份，至结肠左曲向上与脾肾韧带相续。成人时与大网膜后层融合（后述）。

图2-6-5   乙状结肠系膜

4.乙状结肠系膜sigmoid mesocolon   乙状结肠的长短个体差异大，但其系膜根较恒定，自左髂窝弧形或人字形先向上再转下至小骨盆左后壁。肠袢长而系膜根短者，肠扭转较易发生，肠镜检查转弯不慎也易受损（图2-6-5）。

5.卵巢系膜mesovarium 从阔韧带连至卵巢门，内含卵巢的脉管神经，赋予卵巢一定的活动性。

图2-6-6 卵巢系膜

（二）网膜omentum包括小网膜和大网膜。以胃为界，前者源自腹系膜，后者源自背系膜（图2-6-3,4）。

1. 小网膜lesser omentum是连于以肝门、肝左纵沟后份为一方，十二指肠上部、胃小弯和食管腹段为另一方的双层腹膜结构，可分两部：肝十二指肠韧带hepatoduodenal ligament即小网膜的游离缘，内含右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉、两者后方的肝门静脉（图2-2-23）；肝胃韧带hepatogastric ligament内含有胃左、右血管（图2-6-7）.

2. 大网膜greater omentum 如图2-6-4所示，随着胃的旋转及趋向横位，背系膜从胃大弯向下延展，形成一盲囊，囊壁即大网膜，囊构成网膜囊下份。囊后 壁与横结肠及其系膜融合，到         

图2-6-7   网膜及网膜囊

成人囊前壁也与横结肠融合，乃出现连于胃大弯和横结肠之间的胃结肠韧带gastrocolic ligament（图2-6-2B）和悬于横结肠下方围裙状由四层腹膜构成的大网膜，其内腔则消失。小儿的大网膜较短，一般在脐平面以上。随着年龄的增长，大网膜前两层和后两层发生粘连愈合，使网膜囊的前下部消失，而位腹腔脏器炎症或穿孔时大网膜移至该处包裹填塞，它有“腹腔警察”之称。

3.网膜囊omental bursa是一个腹膜腔中之腔（图2-6-7,8,9,10）。其前壁从上到下为肝尾叶、小网膜、胃后壁和胃结肠韧带。后壁为膈、左肾上腺、左肾上端、胰、结横肠系膜及结横肠。上界为腹膜从膈到肝尾叶的移行线。下界为胃结肠韧带在横结肠的附着线。左界为胃膈韧带、胃脾韧带、脾肾韧带和脾结肠韧带。右界下份为大网膜右缘；上份为网膜孔，与腹膜腔相通。

A

B

图2-6-8 网膜囊后壁           

图2-6-9网膜囊的左界

4.网膜孔omental foramen（Winslow孔）（图2-6-9~11）位于肝十二指肠韧带的后方。其周界：顶为肝尾状突，后壁为下腔静脉，前壁为肝十二指肠韧带，底为从下腔静脉向前，跨贴胰头和十二指肠上部，连接此孔前后壁的腹膜。孔在成人可容1~2指通过，生活状态下前后壁相贴，实为一裂隙。

图 2-6-10 网膜孔上、下界

经图2-6-8A的Y线作矢切，右半的内侧面观

图 2-6-11 网膜囊前后壁和网膜孔

（三）韧带ligament   是单层或双层腹膜，从腹盆壁连至脏器或脏器互连，起悬吊、支持、引导神经血管进出的作用。

1. 肝的韧带（图2-2-23） 由膈连至肝。冠状韧带coronary lig.位于肝右叶者为上、下两单层腹膜，其间为肝裸区，肝左叶上面者靠拢成双层。。镰状韧带falciform lig.为矢状位双层腹膜，与冠状韧带正交，镰刀口附肝，刀背附膈。除连膈外，还向下沿腹前壁正中线连至脐，其游离下缘内包裹着自脐至肝的肝圆韧带，是脐静脉的遗迹。

2. 脾的韧带（图2-6-8~9）胃脾韧带gastrosplenic lig.内含胃短动脉；脾肾韧带lienorenal lig.内含脾血管。两韧带向左会于脾门，围成脾隐窝（网膜囊的左侧部）。两韧带向上融合为一，续为胃膈韧带gastrophrenic lig.；向下续为大网膜，从而组成网膜囊左界。

3. 膈结肠韧带（图2-6-8） 三角形，将结肠脾曲悬吊于膈。脾帖坐其上面。脾肿大时先向前，超越结肠脾曲才向前下。

4. 卵巢的韧带（图2-5-12~13）包括上端的卵巢悬韧带suspensory lig. of the ovary内含卵巢的脉管神经；卵巢固有韧带proper lig. of the ovary位于阔韧带内，从卵巢下端连至子宫角，由胶原纤维和与子宫连续的平滑肌纤维构成。

3子宫的韧带

（子宫阔韧带broad lig.of uterus（图2-5-12~13）左右各一，自盆壁附至子宫两侧，由双层腹膜构成，游离的上缘内包输卵管，基部包子宫主韧带及子宫脉管，中份包有子宫圆韧带。

（子宫前韧带为单层腹膜从子宫前面的颈体交界线附至膀胱上面，腹膜外剖腹产时，剥离膀胱上面腹膜达子宫峡部切入。

（子宫后韧带为单层腹膜，从子宫颈后面贴阴道后壁下行，转贴直肠前壁向上，因而经阴道后穹窿穿刺可入腹膜腔。

（腹膜皱襞peritoneal fold 及其形成的凹陷隐窝recess

皱襞由双层腹膜构成，分两类：一类见于腹前壁内面，腹膜覆盖胚胎发育残留物等而形成的矮皱襞（图2-6-12），它本身无何意义，其中脐外侧襞的根部两侧各成一个小窝fossa,腹股沟外侧窝正对腹股沟管深环，腹股沟内侧窝正对腹股沟管浅环。内侧窝的下方，以腹股沟韧带相隔有一小窝名股窝femoral fossa,正对股管上口。这三窝在腹压增高时成为压力聚焦之地，腹腔内容可向外疝出。详见本篇的《专业应用》。

图2-6-12 腹前壁内侧面的腹膜皱襞和隐窝

另一类皱襞是在原肠正常或异常扭转过程中产生的薄片状皱襞或条索状物。大片皱襞会构成囊袋，名隐窝recess,肠袢蠕动进入后不易退出可成内疝。条索状物也可在炎症发生腹膜黏连后形成，像绞索样束勒肠管致病（图2-6-13）。

图2-6-13 皱襞与隐窝

三 腹膜腔的分区

前述腹腔分区是为了解决脏器位定和体表投影，腹膜腔的分区为解决病变和积液的流注方向。腹内脏器密切挨靠，形成复杂多变的间隙，也有在不同体位下恒定的洼地成为病变液体或内出血的积存处，这些都是临床有用的知识。腹膜腔以横结肠及其系膜、小骨盆上口为界分为结肠上区、结肠下区和盆部。

（一）结肠上区supracolic region（图2-6-14）

1.膈下间隙subphrenic space 位于膈与肝上面之间，借镰状韧带分为左、右膈下间隙。左膈下间隙又以左冠状韧带分为左膈下前和左膈下后两间隙。

2. 肝下间隙infrahepatic space位于肝下面与横结肠及其系膜之间， 按肝左右叶分为左肝下间隙和右肝下间隙，后者又名肝肾窝hepatorenal pouch。左肝下间隙以小网膜和胃为界，分为左肝下前间隙和左肝下后间隙，后者即网膜囊。

图2-6-14 结肠上区的腹膜间隙

肝裸区属腹膜外间隙，结肠上区共7个间隙，都可出现脓肿，统称膈下脓肿，以肝肾窝脓肿多见。

   （二）结肠下区infracolic region

此区以小肠系膜根和升、降结肠为界分为4部（图2-6-5）：

图2-6-15 腹后壁腹膜腔分区

1. 左、右结肠旁沟 paracolic sulcus 左结肠旁沟向下通盆腔。右结肠旁沟向上通肝肾窝，向下通盆腔。胃后壁穿孔时，胃内容物可经网膜孔达盆腔。阑尾炎穿孔和脓肿，脓液也可经右结肠旁沟到达肝肾窝，甚至进入网膜囊。

2. 左、右肠系膜窦 mesenteric sinus左肠系膜窦为肠系膜根与降结肠之间的间隙，向下通盆腔；右肠系膜窦底为倒三角形。有回肠末端与盆腔相隔，间隙内炎性渗出物常积存于局部。

（三）盆腔的腹膜陷凹腹膜形成的陷凹（图2-4-10，2-6-16）

仰卧位腹膜腔积液

图2-6-16 腹膜陷凹

1.直肠膀胱陷凹rectovesical pouch，位于男性的膀胱与直肠之间。

2.膀胱子宫陷凹vesicouterine pouch，位于女性的膀胱与子宫之间。

3.直肠子宫陷凹rectouterine pouch，位于女性的直肠与子宫之间，较深，与阴道后穹之间仅隔以阴道后壁和一层腹膜。

站立、坐位或仰面斜卧时，男性的直肠膀胱陷凹和女性的直肠子宫陷凹向下后延伸处均名直肠旁窝，是腹膜腔的最低部位，和肝肾窝一样，是液体积存的部位。

四、腹膜和肠管的器官发生   

图2-6-4 腹系膜的演变

原肠的分化见前述。原肠管被腹膜包裸，连于腹后壁形成背系膜，原肠

的头侧段有腹膜连至腹前壁，形成腹系膜（图2-6-4B）。U形原肠管袢以卵黄柄处为端点，以肠系膜上动脉为轴，远段向左上，近段向右下作反时针方向旋转270°演化为大小肠。如不旋转将出现小肠位于右腹，结肠位于左腹的畸形；若作顺时针方向旋转，12指肠将位于结肠的前方（图2-6-17）；若盲肠停止下降将出现不同程度的阑尾高位（图2-6-18）

图2-6-18 肠管个体发生异常