第四章 泌尿系统

泌尿系统urinary system由肾脏、输尿管、膀胱和尿道四部分组成（图2-4-1)，其主要功能是排泄体内水溶性废物，如尿素和尿酸，多余的水分和无机盐等。肾脏还分泌肾素，在调节全身血量、血压中起重要作用。

第一节肾

一、肾的形态

肾kidney为实质性器官，左右各一，形似蚕豆状，大小为10cm×5cm×4cm。肾外侧缘隆凸，内侧缘中部的凹陷称为肾门renal hilum，有肾血管、肾盂、淋巴管和神经通过。出入肾门的各结构被结缔组织包裹形成肾蒂renal pedicle。自肾门向肾内凹入成的腔为肾窦 renal sinus，容纳肾蒂诸结构。

图2-4-1泌尿系统概观

二、肾的内部结构

肾的冠状切面上，肾实质可分为表层的肾皮质和深层的肾髓质 （图2-4-2）。肾皮质renal cortex占肾实质厚度的1/3，新鲜标本为红褐色，主要由肾小体renal corpuscles和肾小管renal tubulus构成。图2-4-2左肾冠状切面（后半前面观）肾髓质renal medulla色淡红，占肾实质厚度的2/3，由15~20个肾锥体renal pyramid组成。肾锥体呈圆锥形，底朝向皮质，尖朝向肾窦。皮质突入肾锥体间称肾柱renal column。2~3个肾锥体尖端合成一个肾乳头renal papilla,肾乳头顶许多乳头孔，尿液经此流入肾小盏内。肾小盏minor renal calyx,为漏斗形膜状结构，有7~8个，边缘包绕肾乳头。相邻的2~3个肾小盏汇合成一个肾大盏major renal calyx。再由2~3个肾大盏汇合成肾盂renal pelvis。肾盂为前后扁平的漏斗样囊状结构，出肾门后变窄，向下弯行，逐渐变细，约在肾下端平面移行为输尿管。肾盂是尿路炎症和结石的好发部位。

图2-4-2左肾冠切后半前面观            图2-4-3肾的位置

三、肾的位置和毗邻

（一）肾的位置 肾位于腰部，脊柱的两侧，长轴斜向外下，呈八字形，第12肋斜行经过它们的后方，右经肾上份，左经中份。肾随呼吸而升降一个椎体的高度。因受肝的影响，右肾略低于左肾，肾门约与第一腰椎平齐。在躯干背面，竖脊肌外侧缘与第12肋之间形成的夹角，称为肾区（肾角），为肾脏的体表投影区，肾脏疾病患者，叩击或触压该区常引起疼痛。肾的位置随年龄、性别、体型的不同而有差异。一般女性肾低于男性，儿童低于成人。新生儿则更低，肾的下端甚至可达髂嵴平面（图2-4-3）。

图2-4-4肾的毗邻

（二）肾的毗邻

肾上腺贴两肾的上极。左肾前上部与脾及胃底相邻，中部与胰尾和脾血管相接触。下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前面大部贴肝，下部与结肠右曲相接触，内侧缘贴接十二指肠降部。两肾后面的上1/3与膈相贴，下部自内向外与腰大肌、腰方肌及腹横肌相贴（2-4-4）。

四、肾的被膜

肾包有三层被膜，由浅入深分别是肾筋膜、脂肪囊和纤维囊（图2-4-5）。肾筋膜分前、后层，两层向上与膈下筋膜融为一体，向深面发出许多纤维膈，穿过脂肪囊与紧贴肾表面的纤维囊相连，即把肾悬吊于膈以维持肾的位置。但两层在肾的下方并不融合，因此骶前注气造影术，气可经此间隙进入脂肪囊内让肾显影。在脂肪大量减少的情况下，如肥胖病人大病后，肾得不到有效支持而形成肾下垂。肾筋膜两层在肾外缘相互融合，向内却始终分离，从而把脊柱前方向大血管及血管周围的神经丛包容于脂肪囊内。临床上常从肾内处插针，将局部麻醉药注入脂肪囊，让药液在肾筋膜两层间沿脂肪囊浸润到神经丛，起治疗作用，称为肾囊封闭。

图2-4-5肾的被膜

五、肾段的概念

肾动脉通常每侧一条，先分为前、后两支（图2-4-6）。进入肾门后，前支分成4条段动脉，后支布于后段，合共5条肾段动脉。每条肾段动脉分布于一定区域的肾组织称为肾段renal segment：1上段、2上前段、3下前段、4下段、5后段。各肾段动脉之间缺乏吻合，一段动脉受损，它所供应的肾段可出现缺血坏死。肾病变可精确地作肾段切除。在段间线切开可减少出血。前、后段的段间线在肾后面距外缘约1cm处，要进入肾窦常在此线作切口。

图2-4-6右肾肾段

六、肾的异常   肾在发育过程中，可出现形态、位置、数目等方面的异常或畸形（图2-4-7）。常见者有：①马蹄肾：是左右两肾下端互相连结形成马蹄铁形；②多囊肾：由于胚胎时期肾小管与集合管未能连接贯通，因体液贮留于肾小管内，致使膨大成囊状；③双肾盂及双输尿管：在发育过程中，如果输尿管芽重复出现，可形成双输尿管。如果输尿管芽末端分2支，则形成双肾盂；④低位肾：因胎儿时期肾上升受到某种影响所致，可位于髂窝或小骨盆腔内，称盆肾。此外，还有一侧肾缺如，或一侧肾发育不全者，称为单肾。肾数目增多者称附加肾等。

图2-4-7   肾发育异常

第二节输尿管

输尿管ureter（图2-4-8)为细长的肌性管道，内径约为0. 5~0. 7cm。输尿管分为腹段、盆段和膀胱壁内段。

图2-4-8   输尿管

1. 腹段   肾下极稍上处接肾盂，沿腰大肌前面下降，转肌内侧，跨越髂血管经小骨盆上口入盆。

2. 盆段   沿盆侧壁向下向后，约在坐骨棘水平，贴盆底转向前内侧穿入膀胱底。在男性有输精管越过输尿管下端的前方。在女性，输尿管经过阴道侧穹的上方处与横行向内的子宫动脉相交，动脉位于前方（图2-4-8B)。

3. 壁内段   斜穿膀胱壁，长约1. 5cm。开口名输尿管口ureteric orifice。膀胱越充盈，壁内段越扁，可防止尿液返流。

输尿管有3个狭窄：①肾盂与输尿管移行处；②输尿管与髂血管的交叉处；③膀胱壁内段，其内径只有0. 3cm（图2-4-9B）。这些狭窄处常是结石易于嵌顿的部位,因可扩张，临床有记录，直径为0. 8cm的结石仍可自行排出。

第三节膀胱

膀胱urinary bladder   是储尿器官，随尿液充盈程度和年龄不同而变化。通常尿量超200ml便有尿意，超过500ml，张力即可产生疼痛。如结石梗阻等发生尿潴留时，膀胱可日渐扩容至800~1200ml，可导致膀胱麻痹，甚至有破裂的危险。如结核性膀胱挛缩，膀胱容量可少至50ml以下而出现尿频。

一、形态与分部

膀胱分为尖、体、底和颈四部（图2-4-9)。膀胱尖apex of bladder朝前上，朝后下略呈三角形的面称底fundus ，其底边在上，两端处分别有左、右输尿管通入，顶角朝下前，有尿道通出。尖与底之间称体body 。体的前外侧面与耻骨相贴，其上面有腹膜覆盖。体的下部变细称颈neck ，有尿道内口通出。空虚膀胱内面的黏膜形成杂乱皱襞，膨胀时消失。膀胱底的内面黏膜与肌层紧密相连，始终保持平滑状态，称膀胱三角trigone of bladder（图2-4-8B)，由三口围成，是肿瘤和结核的好发部位。

图2-4-9   膀胱的形态与分部

二、膀胱的位置及毗邻

成人的膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方，耻骨骨折易损伤膀胱。膀胱与耻骨联合之间为膀胱前间隙prevesical space（图2-4-9，10）。在男性，膀胱底后方有精囊腺、输精管壶腹和直肠相毗邻，膀胱颈下邻前列腺。女性空虚

图2-4-10膀胱的位置及毗邻（正中切右半内侧面）

的膀胱有小肠、子宫覆于其上，底与子宫颈和阴道相邻，颈接尿生殖膈。

膀胱穿刺   膀胱空虚时位于盆腔内，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。膀胱充盈时，膀胱体即上升至耻骨联合以上，这时膀胱体的腹膜也随之上移，膀胱的前下壁直接与腹前壁相贴（图2-4-11）。临床上常利用这种解剖关系于耻骨联合上缘上方进行膀胱穿刺或做手术切口，可避免损伤腹膜，污染腹膜腔。

新生儿膀胱的位置比成人的高，大部分位于腹腔内。随着年龄的增长和盆腔的发育，膀胱的位置逐渐下降，约在青春期达成人位置。老年人因盆底肌肉松弛，膀胱位置更低。

图2-4-11 充盈膀胱与腹前壁相贴

第四节尿道

一、女性尿道

女性尿道female urethr起自膀胱的尿道内口internal orifice of urethra，穿经尿生殖膈，末端以尿道外口external orifice of urethra开口于阴道前庭，长约3~5cm，内径约0. 6cm,（图2-4-12)，其特点为短、宽、直。尿道外口位于阴道口的前方，距阴道口和肛门比较近，故尿路逆行感染，以女性较为多见。导尿时要注意辨别尿道外口和阴道口的位置形态，避免误插（图2-4-12B)。

图2-4-12女性膀胱与尿道

二、男性尿道

见生殖系统。