第三章 呼吸系统

呼吸系统respiratory system由呼吸道和肺组成（图2-3-1)。呼吸系统功能的发现史，是表明事物的发展遵循否定之否定规律的典型事例。发展并非一连串的否定扬弃，其基础是继承。发展似乎回到原点，实为到了螺旋的更高层。呼吸功能古老的说法是吸天地之“灵气”，入左心，通过“中空的”动脉管扩布全身。物理学发展认识到作功产热的原理后，人们认为包围心脏的肺是个散热装置，因为心跳产生大量的热，若不排除，小时后局部就会燃烧起来。随着血液循环学说确立和生化技术的进步，人们证实呼吸系统吸的“灵气”是氧气。氧气的发现是对灵气的否定，但却是对气的肯定。后来发现呼出碳酸气的作用，对气的认识进到更全面阶段。发烧时气促，散热说也非全错。这认识过程生动地体现了事物的发展是继承（肯定）和否定（扬弃）不断进行而螺旋上升的过程。否定是在继承的前提下发生的。否定之否定规律的精髓在于说明事物发展中继承和扬弃的辩证关系。如果违反了，就象只强调矛盾（斗争）不知目的是统一（和谐发展）那样，对事物的发展起阻碍作用。

单细胞直接靠体表进行交换，后来多细胞在特定地方的表皮特化并扩大面积，水生动物向外突出成腮，陆生动物向内陷入成呼吸管。呼吸管的末端经反复分叉，扩大气体交换面积而发展成肺。经推算，人体肺泡总

图2-3-1呼吸系统概观

数约7. 5亿个以上，总面积约100平方米，为人体表面积的30多倍，气体交换效率极大提高。呼吸道是传送气体的管道，包括鼻、咽、喉、气管和左、右主支气管等。它们是内脏管道中唯一具有硬质支撑物的结构，借以保证气道的通畅。临床上将鼻、咽、喉合称为上呼吸道upper respiratory tract，气管及各级支气管称为下呼吸道lower respiratory tract。上呼吸道兼具感受嗅觉和发声功能。

保持或恢复呼吸道的畅通是医护工作的重要方面。哪些结构可能形成阻塞，何处可以找到复通的途径，是学习的重点所在。咽是呼吸道和消化道的交叉处，如果插胃管误入气管，可造成致命的医疗事故。掌握准确的解剖知识是预防事故的前提。体位排痰（脓）和体位滴药是呼吸系统疾病医护的重要措施。什么体位利于液体自动流出？什么体位利于药液流入病变部位？在学习鼻旁窦及肺段支气管时应带着这些问题思考，对照标本模型弄懂，今后临床工作中遇到实际病例时才会灵活处理。

第一节 呼吸道

一、鼻nose   是呼吸道的起始部，既是气体的通道，又是嗅觉器官。鼻包括外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。

（一）外鼻external nose   以骨和软骨为支架，表面覆以皮肤。外鼻上端称鼻根，中部称鼻背，下端称鼻尖。鼻尖两侧的膨隆部为鼻翼。外鼻下面有一对鼻孔。

（二）鼻腔nasal cavity   位于颅底的下方、硬腭的上方，以骨和软骨为支架，表面衬以黏膜和皮肤。鼻腔被鼻中隔nasal septum（图2-3-2）分成左、右两腔，向前经鼻孔通外界，向后经鼻后孔通咽。每侧鼻腔由鼻翼围成的部分称鼻前庭，表面衬以皮肤，生有鼻毛，有阻挡异物进入的作用。

图2-3-2鼻中隔

鼻腔其余部分称固有鼻腔，表面衬以鼻黏膜，具有湿润、温暖空气的功能。固有鼻腔外侧壁上有上、中、下鼻甲nasal conchae，各鼻甲所覆盖的空间分别名上、中、下鼻道nasal meatuses（图2-3-3）。上鼻甲后上方的空间名蝶筛隐窝。鼻中隔两侧的鼻腔名总鼻道。鼻黏膜按生理功能分为嗅区和鼻呼吸区。

嗅区指上鼻甲表面及其相对的鼻中隔表面的黏膜，内含嗅细胞。其余的黏膜富含黏液腺、纤毛和血管。

图2-3-3右侧鼻腔外侧壁

（三）

鼻旁窦paranasal sinus 成对地位于鼻腔的左右， 由骨性鼻旁窦内衬鼻黏膜构成，包括上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦（图2-3-4A.B.C)，均开口于鼻腔。病变时想把药滴入窦内或让脓液排出，须有适当的头位

1、额窦 于眉弓深面，从出现先后看实为筛窦向上的扩展。向下内通过筛窦开口于中鼻道。

2、筛窦 止位于筛骨内，由相邻的额、泪、颚、蝶诸骨贴合助成，毎侧一列多达十余可互通的筛房cell，就近向下开口于上鼻道或中鼻道。

3、蝶窦 于蝶骨体内，多左右各一，口朝前，开口于蝶筛隐窝。蝶窦口高于窦底。

4、上颌窦 于上颌骨体内，可侵入颧骨，容积近15ml,窦底低于鼻腔。有时磨牙根突入窦底，只黏膜相隔，龋磨牙可致上颌窦炎。开口于中鼻道。       

图2-3-4A 骨性鼻旁窦

图2-3-4B 左侧鼻旁窦铸型的透明模型

图2-3-4C鼻旁窦

（四）鼻中隔图2-3-2

由骨和软骨作基础，两侧覆被黏膜构成，鼻中隔绝对居于正中位者较少，常略有偏曲，若明显偏歪将造成通气障碍。鼻中隔的前下份双侧的黏膜中有丰富的血管吻合丛，约90％的鼻出血都发生于此处，故名易出血区（little区）。老年人高血压所致的鼻出血则以下鼻甲后端附近的鼻咽侧壁血管丛破裂多见。依据解剖部位，前者可从鼻孔填入纱布条局部压迫止血，后者则须从鼻后孔导入纱布卷压迫堵塞。

二、咽

见消化系统。

三、喉larynx   既属呼吸道，又是发音器官。

（一）喉的位置

喉位于颈前部，喉咽的前方，相当于第5~6颈椎体的高度，悬吊在舌骨下方，上通咽，下接气管，两侧与甲状腺、颈部大血管和神经相邻（图2-3-5）。喉随吞咽和发音高低而上下移动。

图2-3-5喉前面观

（二）喉的结构

喉壁由喉软骨连成支架，支架附有喉肌，喉腔衬以黏膜。

1. 喉的软骨和连结（图2-3-6）

（1）甲状软骨thyroid cartilage   最大，构成喉的前外侧壁，由左、右两块软骨板在喉中线上以接近直角相连，形成前角。前角上部向前突出，称喉结alyngeal promennence，于成年男子可见。两板后缘分别向上、下伸出短突，下突与环状软骨构成环甲关节coricothyroid joint。上缘藉甲状舌骨膜thyroidhyoid membrane 悬吊于舌骨。

图2-3-6 喉的软骨及其连结

（2）环状软骨coricoid cartilage   形如戒指，前窄名弓后宽名板。是呼吸道唯一完整的软骨环。环下缘藉纤维与气管软骨相接。

（3）会厌软骨epiglottic cartilage   形似树叶，下端附于甲状软骨前角沟下份。构成喉口laryngeal apertured的前壁。

（4）杓状软骨arytenoid cartilage成对，有三突。前突名声带突vocal process。 外侧突圆钝名肌突muscular process，其底部有关节凹坐于环状软骨板上缘侧部的关节嵴上，构成环杓关节coricoarytenoid joint, 让杓状软骨绕垂直轴旋内，双侧声带突尖即相互靠近让声带振动发声；又可让两杓状软骨相互向中线靠贴裂的开闭运动。靠向中线然后复位的滑动。

（5）弹性圆锥conus elasticus（图2-3-6,7,8）, 又名环甲韧带coricothyroid lig.，以甲状软骨前角后面下份为总起点，弹力纤维呈放射状向下依次

图2-3-7 喉软骨诸面观

向后附至环状软骨弓的上缘；向后附至两杓状软骨的肌突和前突，构成一个圆锥形帐篷，两游离边缘名声韧带vocal lig.。三角形的裂隙总称声门裂glottal fissure，分声韧带部和软骨部（图2-3-8），随生理要求而开闭。甲状软骨前角下缘与相对的环状软骨弓上缘之间的弹力纤维明显增厚名环甲正中韧带median coricothyroid lig.。

图2-3-8声门开大与关闭

喉肌laryngeal muscle   张于喉软骨之间，功能是令声门裂关闭以协助完成排便、分娩；调节声带的厚薄张弛来改变音调的高低和强弱。详见下表及图2-3-10。

表1 喉肌名称、起始和功能

图2-3-9 喉肌

A. 喉肌侧观

B. 环甲肌功能

2-3-10 喉肌及环甲肌功能

3 喉腔laryngeal cavity（图2-3-11）

A   喉腔后壁纵切示分部

B   喉冠切，前片，后面观

图2-3-11喉腔分部

喉腔的入口名喉口laryngeal inlet ，由会厌上缘和两侧的杓会厌襞围成。喉腔的两侧壁有上、下两对横襞，上位的称前庭襞vestibular fold(（室襞），下位的称声襞vocal fold。-声襞由喉黏膜被覆声韧带构成，其边缘通称声带vocal cord。左、右声带及裂隙共称声门glottis。两对襞将喉腔分为三段，前庭襞平面以上至喉口段称喉前庭laryngeal vestibule；两对襞之间段名喉中间腔，喉中间腔两侧弯突向外上的隐窝名喉室laryngeal sinus；声襞平面以下的喉段名声门下腔。声门下腔的喉黏膜组织疏松，易发生水肿，阻塞气道，造成窒息。幼儿喉腔狭窄，更须注意（图2-3-12）。

图2-3-12 间接喉镜观察喉口

万一发生声门裂处或以上急性喉阻塞，可紧贴环状软骨弓上缘对环甲正中韧带处此韧带向气管的方向穿刺。插入粗针头建立临时紧急气道，挽救生命，然后作气管切开。

四、气管和主支气管trachea and bronchi

图2-3-13气管及其分支

1.气管trachea（图2-3-12）由“C”形的软骨连结而成管道，缺口由膜封闭。

沿颈中线下行至胸骨角平面，分成左、右主支气管。气管分颈、胸两段。颈段较短，仰头时可以在颈静脉切迹上方触到，前面有舌骨下肌群覆盖，肌后方第2~4气管软骨前面尚贴有甲状腺峡部，婴幼儿尚有胸腺。两侧贴邻颈部大血管干和甲状腺侧叶。胸段较长，位居上纵隔内，前面贴邻胸腺、头臂静脉和主动脉弓，右侧自上而下贴邻胸膜囊、右头臂静脉、迷走神经和下腔静脉。左侧有左喉返神经、主动脉弓和左颈总动脉。颈胸段气管后壁均贴邻食管。

2. 左、右主支气管left and right principal bronchi   右主支气管较粗、短、直，左主支气管较细、长、斜。后者横贴食管的前面行向左下。气管异物多进入右主支气管而堵塞中、下叶支气管。

第二节 肺

一、肺的位置和形态

肺lung   左、右各一，位于胸腔内，纵隔的两侧。因右侧膈被肝顶高，故右肺比左肺短。因心脏偏左，故左肺比右肺窄薄。肺表面光滑，质地柔软，富有弹性，呈海绵状。初生儿的肺呈淡红色；成年人的肺因吸入空气中的尘埃不断沉积，呈暗灰色甚至蓝黑色。

左肺被斜裂分为上、下两叶。右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。中叶的体表投影在右胸前壁第4~5肋间处（图2-3-13.16）。

图2-3-14 肺和肺段

肺的外形似半圆锥体，分一尖、三面、三缘。上端钝圆称肺尖pulmonary apex，突入颈根部超过锁骨内侧1/3的上方约3cm，可在此处听诊肺尖的呼吸音（图2-3-14);下面凹陷贴膈，称肺底或膈面。肺与肋和肋间肌相贴的面隆凸，称肋面。肺朝向纵隔的面称内侧面或纵隔面，此面近中央处凹陷称肺门pulmonary hilus，

是主支气管、血管、淋巴管和神经进出肺的部位。进出肺门诸结构总称肺根pulmonary root（图2-3-15）。肺前缘和下缘均薄锐，后缘圆钝。受心尖偏左的影响，左肺前缘下份形成心切迹。

图2-3-15 肺尖

图2-3-16 肺纵隔面

肺下界的位置（图2-3-16）随呼吸而变动，变动幅度直接反映肺的功能情况。在平静呼吸时，双侧肺下界的体表投影可用三点标示：前在锁骨中线与第6肋交点处，侧方在腋中线与第8肋交点处，后在肩胛线与第10肋交点处。可在病人身上通过叩诊确定，然后令病人尽量深呼气后屏住呼吸，在腋中线上叩出肺下界的上升度，再叩出深吸气后的下降度。正常升降均为3~4cm，即变动幅度可达两个椎体的高度。若变动幅度减小，可作肺功能低下或病变的依据。

二、肺内支气管和肺段

左、右主支气管入肺门后分为叶支气管。叶支气管再分为段支气管，再经多次分支，构成支气管树。一个肺段支气管及其所属的肺组织一起称为肺段pulmonary segment。双侧肺各有10个肺段（图2-3-17）。各肺段呈锥体形，尖朝向肺门，底构成肺的表面。各肺段的名称见下表。肺的病变采用肺段切除术，可减少健康肺组织被切和减少出血。熟悉肺段支气管的走向，才能成功地作肺段内脓、痰液的体位引流。

图2-3-17肺及胸膜的体表投影

图2-3-18 肺段模式及肺段灌注分色图

支气管肺段名称

右肺上叶尖段（SⅠ）后段（SⅡ）前段（SⅢ）

中叶外侧段（SⅣ）内侧段（SⅤ）

下叶上段（SⅥ）内侧底段（SⅦ）前底段（SⅧ）外侧底段（SⅨ）后底段（SⅩ）

左肺

上叶尖段（SⅠ）后段（SⅡ）前段（SⅢ）上舌段（SⅣ）下舌段（SⅤ）

下叶上段（SⅥ）内侧底段（SⅦ）前底段（SⅧ）外侧底段（SⅨ）后底段（SⅩ）

第三节胸膜和纵隔

一、胸膜pleura

（一）分部（图2-3-16,18）是由单层扁平上皮细胞构成的浆膜，具有分泌、吸收、支持、保护、防御、修复等功能可分脏、壁两层。脏胸膜visceral pleura覆盖在肺外表面并伸入肺裂。壁胸膜parietal pleura又分为肋胸膜（贴于胸壁内面）、膈胸膜（贴于膈上面）、纵隔胸膜（贴于纵隔两侧）和胸膜顶cupula of pleura（覆盖肺尖）。

图2-3-19 胸膜与胸膜腔

（二）胸膜腔pleural cavity   壁胸膜与脏胸膜在肺根处相互移行，围成密闭的潜在的胸膜腔（图2-3-18），左、右各一，互不相通。腔内含少量浆液，呼吸时减小脏壁之间的摩擦。由于肺弹力纤维的回缩力，胸膜腔内为负压，使脏胸膜与壁胸膜紧密相贴，炎症时易发生粘连。

在肋胸膜与膈胸膜的转折线与肺下界之间的潜在裂隙称肋膈隐窝costomediastinal recess，是胸膜腔的最低区。深吸气时，肺的下缘也不能到达窝底。当胸膜炎时可在此处积液。胸膜下界（肋膈隐窝底）的体表投影比肺下界低两个肋，即从第6、8、10肋变成图2-3-18纵隔的分部第8、10、12肋（图2-3-16）。肝、脾穿刺点均选在腋中线上的第10肋间，可免刺破胸膜。左侧胸膜的前部并未完全遮盖心包，裸露的心包直接与胸骨及第5、6肋软骨相贴，名心包裸区（图2-3-16A）。心包积脓穿刺或切开引流即在此区进行，可避免波及胸膜腔。

二、纵隔mediastinum

（一）定义和周界   纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总称。纵隔的前界是胸骨，后界为脊柱胸段，上界为胸廓上口，下界为膈（图2-3-18,19,20）。

图2-3-20 纵膈分部

（二）分部及内容   以胸骨角平面为界，纵隔分上纵隔和下纵隔。下纵隔内，心包及大血管根所在地为中纵隔，心包与胸骨体间为前纵隔，心包的后面与胸椎体间为后纵隔。上纵隔从前向后有胸腺、出入心的大血管、气管、神经（迷走神经、膈神经、左喉返神经）、食管、胸导管等。后纵隔从前向后有主支气管、食管、迷走神经、胸主动脉、胸导管、奇静脉等。心包与胸骨几乎相贴，且有胸膜从双侧介入，虽名前纵隔，实无重要结构。

图2-3-21 A   纵隔的左侧面观

图2-3-21 B   纵隔的右侧面观