第三章 周围神经系统

周围神经系统peripheral nervous system包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经借前根和后根与脊髓相连，分布于躯干和四肢。脑神经与脑相连，分布于头面部和内脏。内脏的出入神经纤维大部分随脑、脊神经分布，小部分形成独立的内脏神经或神经丛。

第一节脊神经

脊神经spinal nerve共31对。颈cervical神经8对，胸thoracic神经12对，腰lumbar神经5对，骶sacral神经5对，尾coccygeal神经1对。连于脊髓的小束名根丝lootlets，前根丝较少，合成的前根较相伴的后根细，二者穿离硬脊膜囊后仍被硬膜，时有蛛膜包在一起，进入椎管后名脊神经根spinal nerve roots。此根的膨大处名脊神经节（后根节）spinal ganslion，由感觉神经元胞体构成，颈胸节圆形，腰骶节椭圆形，多位于椎间孔处。腰椎间盘突出时常见受压的是硬脊膜囊内的马尾根丝（图5-3-1）。

图5-3-1脊神经的附着

每一对脊神经均含有感觉性和运动性两种纤维成分，每一种成分又可分为躯体性和内脏性两部分。因此，脊神经含有4种纤维成分：

1. 躯体传入（感觉）纤维分布于皮肤、骨骼肌、腱和关节。

2. 内脏传入（感觉）纤维分布于内脏、心、血管和腺体。

3. 躯体传出（运动）纤维支配骨骼肌。

4. 内脏传出（运动）纤维支配平滑肌、心肌和腺体。

脊神经出椎间孔后，分为前支、后支、脊膜支和交通支。脊膜支又名返支，返回椎管内，分布于脊髓的被膜。交通支连至交感干。后支较细小，向后分布于体背，其皮支分布的节段性明显。前支粗大，分布于前、侧和四肢。前后支都有节段明显的皮支（图5-3-2）。脊神经节段性分布并非截然分开而是相互重叠，因此三节受损才会出现中间一节的皮肤感觉丧失，否则只会是感觉减退。

图5-3-2 脊神经的组成和分布

第2~11胸神经前支保持节段性，其余的前支则先组合成神经丛，由丛再发出分支，每支含多节纤维。形成的丛有颈、臂、腰、骶4丛。

一、颈丛cervical plexus

（一）位置与组成 位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌、肩胛提肌的浅面。由第1~4颈神经前支和部分第5颈神经前支组成，

（二）分支

图5-3-3 膈神经

1. 膈神经phrenic nerve(C 3~5）从前斜角肌上端外侧浅出，继沿该肌前面下降至其内侧，然后经过锁骨下静、动脉之间入胸腔，经肺根前方，沿心包的外侧下降支配膈，其感觉纤维分布于胸膜和心包（图5-3-3）。右膈神经的感觉纤维尚布于肝和肝外胆道, 肝胆病可反应为右肩痛。

膈神经损伤后膈肌瘫痪，致腹式呼吸减弱或消失，严重者可有窒息感；当膈神经受刺激时，可产生呃逆。

2.皮支 cutaneous branch

图5-3-4 颈丛的皮支

自胸锁乳突肌后缘中点附近穿出，在颈阔肌深面呈扇形走向各方（图5-3-4）。分支有：

（1）枕小神经lesser occipital nerve(C2)沿胸锁乳突肌后缘走向后上方，分支分布于枕部和耳廓后面上的皮肤。

（2）耳大神经great auricular nerve(C2、3）绕过胸锁乳突肌后缘，然后沿其表面上行至耳廓下方，分支分布于耳廓及其周围皮肤。

（3）颈横（颈皮）神经transverse nerve of neck(cervical cutaneous nerve)(C2、3）胸锁乳突肌后缘中点出，绕肌前行，布于颈前部皮肤。

（4） 锁骨上神经supraclavicular nerve(C3、4）出于颈横神经下方，分数支，向前、下、后，布于颈下部、胸壁上部和肩部的皮肤。

胸锁乳突肌后缘中点是颈部皮肤浸润麻醉的穿刺点。

二、臂丛brachial plexus

（一）位置与组成

臂丛位于颈根部和腋窝内，由第5~8颈神经前支和大部第1胸神经前支组成（图5-3-4）。从斜角肌间隙穿出，3合3分，历根root、干truck、股division、束cord而分各长支branch。三束据位于腋动脉内、外、后3方而命名。3束在锁骨中点的后方处聚得最拢，且位置浅表，是臂丛阻滞麻醉最佳穿刺注射部位。

图5-3-4臂丛组成

（二）臂丛的分支

有长、短支，短支支配胸肌、肩带肌，5长支布于上肢。

臂丛短支（图5-3-4~5）

图5-3-5臂丛的分支

（1）躯干上肢肌神经

① 胸长神经long thoracic n. 发自神经根(c5~c7)，贴行并布于前锯肌。受损后若双手顶墙，患侧肩胛骨向后突出，名“翼状肩胛”（ 图5-3-6）

图5-3-6 胸长神经功能及受损表现

② 胸肌神经pectoral nn. 外侧胸肌神经来自外侧束(C6~C7)，内侧胸肌神经来自内侧束（C8~T1）。它们都支配胸大、小肌（ 图5-3-5）。

③ 胸背神经thoracodorsal n. 来自后束(C6~C8),伴肩胛下血管贴肩胛下肌下行，支配背阔肌（图5-3-5）。

（2）肩带肌的神经n.（图5-3-7）

①肩胛背神经dorsoscapular n.发自c5神经根，绕肩胛提肌，贴菱形肌前面下降，支配二肌,。

②肩胛上神经suprascapular n.发自上干，经岗上窝，绕肩胛岗外侧缘入岗下窝，支配岗上、下肌。排球运动员猛烈扣球，此神经与肩胛骨来回摩擦可受损。

图5-3-7 肩胛背神经与肩胛上神经

③ 肩胛下神经inf rascapular n.发自后束，有上、下两支，支配肩胛下肌。下支还支配大圆肌（图5-3-5）。

④ 腋神经axillary nerve起自臂丛后束(C5~6），绕肱骨外科颈至三角肌深面。肌支支配三角肌和小圆肌；皮支分布于肩部及臂上1/3外侧部的皮肤（图5-3-5）。腋神经可因肱骨外科颈骨折、腋杖压迫、肩关节脱位而损伤。

图5-3-8 腋神经和桡神经

2臂丛长支（图5-3-8）肌皮神经支配臂前面肌。正中神经和尺神经共同支配前臂前面肌和手肌，正中神经支配前臂肌占多，尺神经支配手肌占多。桡神经支配上肢背面肌。

图5-3-9 臂丛长支及受损后手的表现

(1) 肌皮神经musculocutaneous nerve发自臂丛外侧束(C5~7）（图5-3-10），穿喙肱肌，下行于肱二头肌与肱肌之间，沿途发肌支配此3肌。在肘关节附近，于肱二头肌腱外侧穿出深筋膜至皮下移行为前臂外侧皮神经lateral antebrachial cutaneous nerve。沿前臂外侧下降至腕部，分布于前臂外侧部的皮肤。肌皮神经主干损伤后的表现为屈肘、上螺丝钉无力，前臂外侧皮肤感觉障碍。

图5-3-10 肌皮神经

2.尺神经ulnar nerve发自臂丛内侧(C7~T1），起端位于肱动静脉间，在肱动脉内侧下行到臂中份穿内侧肌间隔，贴隔后面下行至肱骨尺神经沟，在沟内弹拨神经有酸麻感。入前臂即发支布于尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半（屈小指和环指）。伴尺动脉贴指深屈肌下行（图5-3-11），跨腕横韧带

图5-3-11 前臂前面的尺神经和正中神经

达手掌，在豌豆骨外侧分成浅、深支。浅支布于手尺侧皮肤，深支支配小鱼际肌、第3、4蚓状肌、全部骨间肌和拇收肌（图5-3-12A），尺神经易在肘部受损，表现“抓形手”（图5-3-9E）。

图5-3-12 手掌的神经

3. 正中神经median nerve以两根分别起自臂丛内、外侧束(C5~T1），与肱动脉相伴，下降至肘窝,穿旋前圆肌至前臂正中（图5-3-11C），行于指浅、深屈肌之间，再穿腕管至手掌，分布于掌及桡侧3个半指的掌面及指背中节、末节皮肤。正中神经支配大部分前臂前群肌，发返支

正中神经可因骨折或在腕管内被压受损，主要表现见图5-3-9。若尺神经和正中神经同时受损，整个手掌都消瘦变平，称为“猿手”。

4. 桡神经radial nerve是臂丛后束延续(C5~T1），经肱骨后方在桡神经沟内发支支配肱三头肌（图5-3-8），出沟穿外侧肌间隔向下至肱骨外上髁前方，肱肌外侧分为浅、深两支。浅支为皮支，前臂中、下1/3交界处转背面下行，布于手背桡侧半皮肤。深支为肌支，穿旋后肌，支配该肌及前臂后群肌。

桡神经主干损伤后表现见图5-3-9。

三、胸神经前支

胸神经前支共12对，均按节段分布。第1对大部参与臂丛，第12对部分参与腰丛。颈胸腰骶丛各支同样按节段分布。第1~11对行于相应肋间隙，称肋间神经intercostal nerves；（图5-3-2，13）第12对称肋下神经subcostal nerve。各神经的肌支支配肋间肌和前外侧群腹肌；皮支分布于胸、腹侧壁和前壁的皮肤，还发出分支分布于胸、腹膜壁层。T2分布于胸骨角平面，T4分布于乳头平面，T6分布于剑突平面，T10分布于脐平面，L1于腹股沟，L3于大腿前外侧，L4于小腿内侧，足背主要是L5，足底主要是S1。了解这种分布，有助于脊髓疾病的定位诊断。

图5-3-13 人体皮神经的节段性配布

四、腰丛

（一）组成和位置

腰丛lumbar plexus由T1、L1~4前支组成，位于腰大肌的深面（图5-3-14,15）（表5-3-2）。

（二）分支 短肌支布于腰方肌、髂腰肌、闭孔内肌，长支有：

1. 髂腹下神经iliohypogastric nerve(T12~L1）从腰大肌外侧缘走出，经腹壁分布于腹股沟区的皮肤肌肉。

图5-3-14 腰、骶神经丛

2. 髂腹股沟神经ilioinguinal nerve(L1）在髂腹下神经的下方，分布于腹股沟区皮肤肌肉及阴囊（大阴唇）的皮肤。此2神经受损致腹股沟区腹肌瘫痪，腹股沟疝将更易发生或修补术后复发。

3. 股外侧皮神经lateral femoral cutaneous nerve（L2-3）自腰大肌外侧缘走出后，贴髂肌下行，至髂前上棘内侧穿腹股沟韧带深方进入大腿，分布于大腿外侧面的皮肤。在髂前上棘下方穿深筋膜处可受卡压而显刺痛乃至麻木症状。

4. 生殖股神经genitofemoral nerve(L1-2）腰大肌贴肌下行，生殖支随精索行支配提睾肌，股支分布于腹股沟下方大腿根部前面内侧份的皮肤。轻划该处皮肤，同侧提睾肌收缩睾丸上提，名提睾反射。反射恢复是腰伤好转的依据。

图5-3-15 胸腹前外侧壁神经

5. 闭孔神经obturator nerve(L2-4）自腰大肌内侧缘出，循盆腔侧壁向前下，伴闭孔动脉穿闭膜管至大腿根，布于股内侧区。其肌支支配闭孔外肌和大腿收肌群，皮支分布于股内侧皮肤，关节支布于髋关节和膝关节（图5-3-16）。

图5-3-16   闭孔神经

闭孔神经损伤后，大腿不能内收，患肢不能搁置于健侧腿上，单足站立和行走不稳，皮肤感觉障碍不明显（因股神经皮支重叠配布）。

6. 股神经femoral nerve（L2、4）在腰大肌与髂肌之间露出下行，经腹股沟韧带中点深面、股动脉外侧进入股三角，随即分为数支布于大腿前前群肌和皮肤。最长的皮支名隐神经saphenous nerve，伴股动脉入收肌管下行，在膝关节内侧浅出至皮下，继沿小腿内侧面伴大隐静脉下行至足内侧缘,分布于小腿内侧面及足内侧缘的皮肤（图5-3-17）。

图5-3-17 股神经

股神经主干损伤后的主要表现为：屈髋无力，不能伸膝关节故不能迈步；膝反射消失；股前区、小腿内侧面皮肤感觉障碍。

五、骶丛

图5-3-18 骶丛分支

（一）组成和位置

骶丛sacral plexus由L4~5前支（合成腰骶干）和S1~5、Co1的前支组成。骶丛贴骶骨和梨状肌的前面（图5-3-14)（表5-3-2）。

（二）骶丛的分支

图5-3-19 臀部大腿后部神经

1. 臀上神经superior gluteal nerve（L4~S1)伴臀上动、静脉经梨状肌上孔离盆，行于臀中、小肌之间，支配臀中、小肌和阔筋膜张肌（图5-3-19）。

2. 臀下神经inferior gluteal nerve(L5~S2)伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出骨盆腔，支配臀大肌（图5-3-19）。

图5-3-20阴部神经

3. 阴部神经pudendal nerve(S2~4）与阴部内动、静脉一同出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窝，贴窝外侧壁前行，分3支：（1）肛神经（直肠下神经）布于肛门皮肤及外括约肌；（2）会阴神经分浅、深两支，浅支为皮神经（阴囊/阴唇后神经）布于外生殖器的皮肤，深支支配会阴深、浅隙内的肌肉；（3）阴茎/阴蒂背神经是（图5-3-20）。

4. 坐骨神经sciatic nerve（L4~S3）是全身最粗大的神经，自梨状肌下孔出盆,经股骨大转子和坐骨结节连线中点下达腘窝,先后被臀大肌、股二头肌长头覆盖，入股即发支布至股后肌（图5-3-19）及髋关节，于腘窝上角分为胫神经和腓总神经。

图5-3-21 坐骨神经及胫神经

(1）胫神经tibial nerve（L4~S3）沿窝中线与胫后动、静脉相伴下行于小腿后部的浅、深肌之间，经内踝后方入足底，分为足底内侧神经medial plantar nerve和足底外侧神经lateral plantar nerve，分布于足底肌和足底皮肤（图5-3-12）。胫神经分支布于膝关节、小腿后群肌和小腿后面的皮肤。

胫神经主干损伤后的主要表现为：足不能跖屈，行走足跟磨地前进。

(2）腓总神经common peroneal nerve（L4~S2）沿窝外侧缘向外下行，穿过腓骨长肌至腓骨颈的前面，分为腓深神经和腓浅神经（图5-3-22）。

① 腓浅神经superficial peroneal nerve行于腓骨长、短肌腹之间，至小腿中、下1/3交界处穿出成皮支。其肌支支配小腿肌外侧群，皮支分布于小腿外侧区、足背和趾背的皮肤。

② 腓深神经deep peroneal nerve伴随胫前动脉，下行于胫骨前肌和趾长伸肌之间至足背，支配小腿肌前群和足背肌，并分布于第1~2趾背相对缘的皮肤。

图5-3-22腓总神经

腓总神经主干损伤后足不能背屈，不能外翻和不能伸趾；由于重力和后群肌的牵拉，足呈“马蹄内翻足”（ 图5-3-23）；行走时因足尖刮地，小腿和足要特意上提称“跨阈步态”；小腿前外侧区、足背和趾背的皮肤感觉障碍。

   图5-3-23 神经受损致足畸形

第二节脑神经

脑神经cranial nerve共12对，第Ⅰ对与嗅脑相连，第Ⅱ对与间脑相连，第Ⅲ~Ⅻ与脑干相连（图5-3-24)。

图5-3-24脑神经的分布

常用下列口诀记忆脑神经的排列顺序和名称：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副舌下全。脑神经根据其所含纤维的成分，可分为三类：第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经只含传入纤维，为感觉性；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对只含传出纤维，为运动性；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对含有传入和传出两种纤维，为混合性。有感觉成分者均具感觉神经节。

1. 嗅神经olfactory nerve 由鼻黏膜嗅区内嗅细胞的中枢突组成，共20多条，称嗅丝。向上穿过筛骨的筛孔，进入嗅球。伤风感冒致嗅区水肿可降低嗅觉，颅前窝骨折可损伤嗅神经。

2. 视神经optic nerve 由视网膜节细胞的轴突组成，纤维属特殊体感觉，经

视神经孔进入颅中窝联至间脑。两神经的内侧半纤维交叉互换位置到对侧构成视交叉，向后外行改名视束，止于间脑的外侧膝状体。视网膜自前脑泡壁，故视神经也包有3层脑膜。颅内压增高时脑脊液同样压迫视神经，致其内的中心静脉回流不畅，表现为视神经盘水肿。

3. 动眼神经oculomotor nerve 纤维贴脚间窝侧壁出中脑，经眶上裂入眶。动眼核发的躯体运动纤维支配大部分眼球外肌；动眼副核发的内脏运动纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌（图5-3-24，25A）。损伤后，上睑下垂，眼球在外直肌和上斜肌牵拉下，瞳孔斜于外下方并散大，对光反射消失。

图5-3-25 右眶内神经

4. 滑车神经trochlear nerve 源自中脑同名核，躯体运动纤维向后行，交叉至对侧的下丘下方出脑，经眶上裂入眶，支配上斜肌（图5-3-25B）。损伤后该眼球不能转向外下方，致下楼梯时出现复视。

5. 三叉神经trigeminal nerve连于脑桥，运动根源自脑桥同名核。感觉根由三叉神经节细胞发的中枢突构成，该节位于颅中窝颞骨岩部尖端处（图1-1-27），周围突构成眼神经、上颌神经和下颌神经（图5-3-26）。运动根纤维随下颌神经分布。

图5-3-26三叉神经

（1）眼神经ophthalmic n.经眶上裂入眶，分鼻睫神经nasociliary n、额神经frontal n.和泪腺神经lacrimal n.三支，布于鼻腔上份黏膜、眼球、睑裂以上的头皮和鼻背皮肤（图5-3-25B，26）。在眶上孔处可按摩眶上神经。

（2）上颌神经maxillary n.经圆孔、翼腭窝、眶下裂入眶,分布于硬腭、鼻腔黏膜、上颌牙、牙龈。末支出眶下孔，名眶下神经，布于睑裂至口裂之间的面部皮肤。按摩点为眶下孔处。

（3）下颌神经mandibular n.（图5-3-26）穿卵圆孔至颞下窝，在翼外肌深面，感觉支有：

1）耳颞神经。Auriculotemporal n.穿腮腺绕颧弓于内耳门前方上行，伴颞浅血管布于颞区皮肤。按摩点在耳屏前方压向颧弓根部

2）舌神经Lingual n.布于舌前2/3、口底及下颌舌侧牙龈三者的黏膜，并传导味觉。

3）下牙槽神经穿下颌孔入下颌体，布于下颌牙。自颏孔穿出，名颏神经，分布于口裂以下的面部皮肤。按摩点为颏孔。

4）颊神经buccal n.穿翼外肌布于颊部黏膜及下颌颊侧牙龈。

5）运动支 支配咀嚼肌组诸支出卵圆孔即发；口底两肌者在下牙槽神经入下颌孔前发出。

三叉神经受刺激例如鼻咽癌侵犯时，可表现为整个三叉神经分布区的疼痛，也可表现为某一分支的分布区疼痛。一侧三叉神经或某支损伤后，相应的头面部皮肤、眶内结构、口腔和鼻黏膜的一般感觉障碍，角膜反射消失。咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。

6. 展神经abducent nerve源自脑桥同名核，经眶上裂进入眶，支配眼外直肌（图5-3-25A)，令瞳孔外展，损伤可致外直肌瘫痪，表现为内斜视（斗鸡眼）。

7. 面神经facial nerve

（1）成分 腮运动纤维源自脑桥同名核，支配面肌和蹬骨肌。内脏运动纤维源自脑桥上延核，支配泪腺、舌下腺、下颌下腺。味觉纤维源自面神经膝状节，布于舌前2/3的味蕾。一般体感觉纤维源自膝状节，布于外耳道。

图5-3-27 面神经管内分支

（2）行程 入内耳门，行于中耳鼓室内侧壁的面神经管内，发小支支配镫骨肌（图5-3-27），发鼓索（见后）布至舌、泪腺、下颌下腺和舌下腺。

图5-3-28   面神经分支   

穿茎乳孔出颅后在腮腺内分成6支，支配面肌和

颈阔肌（图5-3-28）。

（3）损伤症状 患侧面瘫，即额纹消失，不能闭眼，角膜反射消失，鼻唇沟变平，口角歪向健侧，不能鼓腮、吹哨和吸吮，咀嚼时食物积于颊沟内。颅内段损伤，除上述症状外，还出现舌前2/3味觉丧失，各腺分泌障碍，听觉过敏等。

8. 前庭蜗神经（位听神经）vestibulocochlear nerve分前庭神经和蜗神经。它们分别由位于内耳道底的前庭神经节和位于耳蜗蜗轴内的蜗神经节（又名螺旋神经节）细胞的中枢突组成。两神经从内耳门入颅腔于延髓脑桥沟外端入脑，分别终于延髓的前庭核和蜗神经核。前庭神经节周围支分布于前庭器，传入头部位置觉冲动。蜗神经节周围支分布于螺旋器，传入听觉冲动。前庭蜗神经损伤后，表现为患侧耳聋和平衡功能障碍。前庭器受刺激时，可出现眩晕、眼球震颤和呕吐等。

9. 舌咽神经glossopharyngeal nerve

（1）成分 腮运动纤维源自延髓疑核，支配茎突咽肌。内脏运动纤维源自脑桥上延核，支配腮腺。内脏感觉（包括味觉）纤维源自舌咽神经节，分布于软腭、咽、中耳黏膜，颚扁桃，舌后1/3，颈动脉窦和颈动脉体。一般体感觉纤维源自舌咽神经节，布于耳廓背面皮肤。

（2）行程 在橄榄体后上连于延髓，穿颈静脉孔出颅，即发颈动脉窦支和茎突咽肌支，绕该肌经颈内、外动脉之间向前下至咽侧壁，和植物系纤维组成咽丛而分布（图5-3-29)，

（3）损伤症状 同侧舌后1/3黏膜的味觉丧失，咽峡处痛觉消失，咽肌无力。

10. 迷走神经vagus nerve是行程最长、分布最广。连于延髓，主要含内脏传出和传入纤维。迷走神经它出颅后，于颈部与颈内动静脉伴行，发心支，于胸部分成多支贴行于食管前、后面，合成前、后干经食管孔入腹部。沿途发出许多分支，在颈部主要有喉上神经superior laryngeal n.，其喉内支穿甲状舌骨膜布于咽及喉上份的黏

图5-3-30   迷走神经的分布(一)

膜；喉外支支配环甲肌。此外还发心支入胸支配心脏（图5-3-30,31）。在胸部发左右喉返神经recurrent laryngeal nn.，右者钩绕锁骨下动脉，左者钩绕主动脉弓，沿食管气管沟上行，在甲状腺侧叶遮盖下，于环甲关节后方处入喉，布于喉黏膜及支配喉内肌。在胸部还发支至肺。左迷走神经沿食管前、右迷走神经沿食管后分支下行穿食管裂孔至腹腔各自合成前、后干。前干穿小网膜入肝，后干在腹腔干根处参与构成腹腔神经丛，丛的分支伴随腹腔干、肾动脉、肠系膜上动脉的分支分布到各器官。迷走神经的传入纤维主要传导内脏感觉冲动。迷走神经损伤后，内脏活动障碍表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢或窒息等。由于咽喉感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言和吞咽困难、腭垂偏向一侧等。

图5-3-31   迷走神经的分布(二)

11. 副神经accessory nerve由延髓发出，出颅后向后行经胸锁乳突肌深面，支配胸锁乳突肌和斜方肌。损伤后，头颈不能向患侧侧屈，脸不能转向健侧，肩部下垂，耸肩不能（图5-3-24）。

12. 舌下神经hypoglossal nerve由延髓发出，出颅后伴颈内静脉下行于枕动脉根下方钩绕颈外动脉外侧至舌，支配舌肌（图5-3-32）。一侧舌神经受损后，伸舌时舌尖偏向受损侧。

图5-3-32 舌下神经

第三节 内脏神经系统周围部

内脏神经系统visceral nervous system指神经系统分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体的部分,包括传入和传出,对它的中枢部仍知之甚少。

一、内脏运动神经

（一）认识过程

Galen（129-199）对体躯神经有较准确细致的命名传用至今，但对内脏神经的认识却很粗浅。他认为“第六对脑神经迷走神经”是内脏神经，其中包括了舌咽神经和副神经，还把交感干当成“第六脑神经”的属支。他以为这些细软的内脏神经是小管子，从脑输出感觉（生命灵气），从脊髓输出动力到各脏器。各脏器默契配合就靠这些管子达成交互感应sympathy，后人因此曾把内脏神经取名为交感神经。

16世纪初人们认识到交感干和迷走神经是两个独立结构，后者有不少体躯的感觉、运动纤维，切断后对内脏活动影响不显著，因而认为调节内脏应是交感神经。人们注意到内脏活动的不随意性，交感干上带有小结节，就推测是小结节阻断了意识从中枢向内脏传递。显微镜发明100多年后的1765年，whytt以瞳孔对光反射为例，指出各内脏器官之间并无神经直接联系，不可能是内脏之间的物质流动而达“交感”，反应只能源于全部神经发出地即中枢。1801年Reil 根据他老师Bichat提出动物性生命过程（感觉、运动、发声）和植物性生命过程（营养。生长、呼吸、循环、繁殖）的概念，建议把交感神经改名为植物神经系统vegetative nervous system。其后对迷走神经乃至舌咽、面、三叉神经的研究，相继揭示它们都含有支配内脏的无髓神经纤维，特别对迷走神经有重大的发现：①迷走神经纤维终止于肠道粘膜下和肌层间的神经细胞（肠神经节），这表明迷走神经的内脏部分和交感神经一样，也具有神经节，只不过其位置在内脏器官的壁内而已；② 1845年Weber兄弟用新发明的电流发生器确定迷走神经冲动对心脏起抑制作用，而人们一向以为神经冲动只有兴奋作用。1885-89年间Gaskel研究并綜合了各脑脊神经内的体躯和内脏成份资料，首次指出，中枢只有三处（脑干、脊髓胸腰段的侧角、脊髓骶段）发出内脏纤维。他建议植物神经系统应改名不随意神经系统involuntary nervous system。19世纪末Langley发现烟碱能阻断交感节的传导。他依次用烟碱涂抹各节，然后刺激入节的纤维，观察哪些器官缺失反应。这不仅能确定从节发出的纤维走向，还能确定各器官的神经来自脊髓何节段。他首次提出节前纤维和节后纤维；体躯神经和内脏神经这两对术语。1898年Langley和Dickinson把内脏神经命名为自主神经系统autonomic nervous system，包括交感神经sympathetic nerve、副交感神经parasympathetic nerve和肠神经（位

图5-3-33 植物神经系统

于食管、胃、肠壁）enteric nerve三个部分。Langley所著《自主神经系统》（1898）一书中写道：“我指的是局部的自主性”。他1921年观察到肠神经节中含有感觉、中间、运动神经元和神经胶质细胞，没有血管进入，其血肠屏障blood-enteric barrier和脑内的血脑屏障类似，一个肠神经节简直就是一个个小小的脑，它接受交感节后和副交感节前纤维支配，但又是胃肠壁内的独立神经装置，能独立于中枢神经系统完成局部的反射活动。

内脏运动神经的命名 西方出版物采用自主神经系统，我国、原苏联和法语文献采用植物神经系统。我国曾有人对“自主”一词上纲批判，这批判其实是一种“非黑即白”的极端两分法思维。据这种思维逻辑，体躯和内脏的区分都会不成立，例如咽壁和食道上段的横纹肌受迷走神经中的体躯运动纤维支配，其收缩却是不随意的；膀胱逼尿肌和睫状肌是平滑肌受副交感神经支配，其运动却是随意的；体躯横纹肌是随意的，打冷战却不是随意的。这些情况正是“不同地点、不同条件导致不同变化”的辩证规律体现。内脏的自主作为常态存在，不但不排斥中枢的调节，还接受体躯传入的调节，而且体躯的传入是交感传出的动因，从而快速达成能量代谢。从能量的生产和消耗角度来定义生命，才能唯物地阐明生命的本质。人体是以内脏为一方，骨骼肌和神经系统为另一方的矛盾统一体。有人把“交感和副交感矛盾统一”、“中枢和周围矛盾统一”等说词挂在嘴边，貌似在辩证思维，其实并不解析和解决任何问题。

（二）结构特点

对比体躯运动神经，其解剖结构有如下特点。

1. 双重支配 平滑肌、心肌和腺受交感神经和副交感神经拮抗性支配，而横纹肌接受体躯运动神经单一支配。有人认为这表明内脏神经进化水平较低，其实不然。体躯运动透过两组骨骼肌拮抗性收缩来完成，其支配神经也是两套。内脏肌配布无拮抗性（瞳孔除外），代之以两套神经拮抗性调节事属必然，与进化水平无关。

2.两神经元组成 第一个神经元称节前神经元preganglionic neuron，胞体位于脑干内脏运动核或脊髓胸腰段的侧角内，发出的轴突称节前纤维preganglionic fiber；第二个神经元称节后神经元postganglionic neuron，实为节神经元，胞体构成神经节，发出的轴突称节后纤维postganglionic fiber，支配平滑肌、心肌和腺体。一个节前神经元和多达20个节后神经元构成突触，作用不及体躯部精准。

3. 纤维薄髓或无髓 节前纤维薄髓，节后纤维无髓，故纤维较细。躯体运动神经纤维粗而厚髓，传导速度教快。

4.纤维攀附血管，沿血管抅成神经丛到达效应器官，只有部分节前纤维构成内脏神经干。躯体运动神经全以神经干发支布于骨骼肌。

（三）交感神经sympathetic nerve（图5-3-34）。

图5-3-34交感神经概况

1.节前神经元位于脊T1~L3节段的灰质侧角，发出的薄髓节前纤维与躯体神经纤维共同组成脊神经，出椎间孔后离脊神经进入交感节。从脊神经到节这一段名白交通支white communicating branch（图5-3-24）。

2. 交感神经节 由节后神经元组成。根据节所在位置可分为椎旁节和椎前节。

（1）椎旁节paravertebral ganglia位于脊柱两旁，节发出无髓的节后纤维返回脊神经，名灰交通支grey communicating branch。椎旁节以节间支（由升、降的节前和节后纤维组成）相连接，形成左、右交感干sympathetic trunk。交感干在尾骨前合并，终于奇节。椎旁节的数量较脊神经少，每侧约20~24个，颈部只有两三个，名颈上、中、下节。颈下节与第一胸节合成星状节stellate ganglion（图5-3-25）。

(2）椎前节prevertebral ganglia位于脊柱前方腹主动脉分支的根部，为不规则团块状，其中比较重要的有成对的腹腔神经节celiac ganglia和主动脉肾神经节aorticorenal ganglia，单个的肠系膜上神经节superior mesenteric ganglion和肠系膜下神经节inferior mesenteric ganglion。它们接受的节前纤维是白交通支胸部合成内脏大、小神经。腰部有三条腰内脏神经。穿越椎旁节而来。椎旁节与椎前节之间这一段节前纤维名内脏神经splanchnic nerve。

3. 节后纤维的分布 在交感神经节内更换神经元后，节后纤维有3种去向：

(1）由椎旁节发出的节后纤维，离节成灰交通支返回脊神经，随脊神经分布到头、颈、躯干和四肢即躯体部的血管、汗腺和竖毛肌。

(2）由椎前节发出的节后纤维缠绕动脉壁走行，形成相应的神经丛，如腹腔丛、肠系膜上丛、盆丛等，并随动脉干分布到近侧的平滑肌和腺体。

(3）由椎旁节或椎前节发出节后纤维，先成丛再到达所支配的器官。如颈、胸部椎旁节发出心、肺支参与构成心丛、肺丛等。（图 5-3-35）

5-3-35右交感干与神经丛的联系

（四）副交感神经parasympathetic nerve

1.节前神经元位于脑干的内脏运动核（动眼神经副核、上泌涎核、下泌涎核、迷走神经背核）和脊髓S2~4节段灰质相当于侧角处的骶副交感核内。颅部的节前纤维随相应的脑神经走行。骶段的节前纤维离开相应脊神经根构成盆内脏神经而到达盆丛分布。

2. 副交感节由节后神经元组成，少数位于器官附近，称为器官旁节。多数位于器官壁内，称为器官内节(壁内节)，需借助显微镜才能观察到。

3.节后纤维分布情况见表5-3-3。

（五）交感神经与副交感神经的区别

（五）内脏神经丛

内脏运动和内脏感觉神经纤维交织在一起，加上交感椎前节，沿主动脉及其大分支形成胸、腹、盆内脏神经丛，已命名的有20多个。丛的分支随动脉分布，重要的有（图5-3-35）：

心丛cardioac plexus 由交感干3个颈节的心支和迷走神经心支构成。位于后为气管分叉、前为出心底血管、上为主动脉弓之间。部分左侧心支在动脉韧带前构成心浅丛 ，延续为左肺丛和左冠状动脉丛，其余心支构成心深丛，延续为右肺丛和右冠状动脉丛。

迷走神经的节后神经元分布于两心房和靠近传导系统的两心室基底部，支配心房肌、窦房结、房室结和房室束的起始部还支配冠状血管，对心室肌支配极其稀少。实验表明，右迷走神经主要抑制窦房结和心房，左迷走神经主要抑制房室间传导。

交感神经的节后纤维支配窦房结、房室束和心房心室肌，右交感神经主要支配窦房结和心房，左交感神经主要支配心室，对心肌作用是加强收缩力，对传导系统作用是加快心律。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     

肺丛pulmonary plexus续自心丛 (图5-3-31），布于支气管树、肺及肺血管、肺胸膜。

2. 腹腔丛celiac plexus位于腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉三者根部，由右迷走神经和左右内脏大小神经节前纤维构成，内含交感椎前节（图5-3-35），分支沿腹腔动脉、肠系膜上动脉肾动脉分布。腹内疾病常从腰部注药入肾脂肪囊内作腹腔丛封闭（图2-4-5）。

3.肠系膜下丛infereir mesenteric plexus   位于肠系膜下动脉根部，由1-3腰交感节的内脏神经纤维、来自盆丛的副交感纤维和来自脾曲以下走向盆丛的大肠感觉纤维组成，含散在的交感节后神经元（图5-5-35）。向下的延续为上腹下丛。

4.上腹下丛（superior hypogastric p.）位于L5椎体至骶岬前方，内含有腰脊髓射精中枢发至内生殖器的交感节后纤维。外科命名为骶前神经presacral n.

5. 左、右下腹下丛L&R inferior hypogastric plexuses) 又名盆丛pelvic plexus，位于直肠子宫与两侧盆壁之间，是上腹下丛的延续，并接受盆内脏神经的副交感纤维布至脾曲以下肠管及盆内诸脏器。盆丛的盆神经内含有阴茎反射性勃起的传入纤维，故该神经又称勃起神经。男性手术时若损伤腰脊髓射精中枢和勃起神经、将导致不射精和阳痿,影响生殖功能。两丛位于直肠后面与骶骨前面之间的直肠后间隙内，有直肠筋膜后层作为前界，手术若不破损筋膜后层，不会损伤神经。

二、内脏感觉神经

内脏感觉神经元的胞体位于Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经节和脊神经节内，其周围突随神经分布于相应的内脏器官，中枢突则入脑干终于孤束核或经脊神经后根而终于脊髓灰质后角。

（一）内脏感觉神经的特征

1. 痛阈较高。因内脏感觉纤维数目少，且为无髓或薄髓的细纤维，较强的内脏刺激才能引起感觉，例如胃的饥饿性收缩。

2. 对切割等刺激不敏感，但对牵拉、痉挛等刺激敏感。因此在手术中切割或烧灼内脏时，病人无明显痛觉，但牵扯内脏病人较难忍受。当内脏器官过度膨胀受到牵张，平滑肌痉挛等可刺激神经末梢产生内脏痛。

3. 一个脏器的感觉冲动经过多条脊神经进入多个脊髓节段，而一条脊神经又同时包含来源于几个脏器的感觉纤维，因此内脏痛表现弥散，定位模糊，常出现牵涉痛。

（二）内脏感觉神经与牵涉痛

当某内脏器官病变时，与该内脏神经支配节段相同的体表皮肤节段产生痛觉或感觉过敏（这时内脏可不痛），称为牵涉痛referred pain。牵涉皮区可较远。如心绞痛感可在心前区或左上肢内侧皮肤。

图5-3-36心的牵涉痛

牵涉痛的发生机制尚不清楚，通常主张由于两处感觉神经冲动共同进入同一个脊髓节段（图5-3-26）而产生“误认”。临床可据而协助疾病诊断。常见器官的牵涉痛部位见表5-3-5。