第二章 淋巴系统

第一节 总论

淋巴系统lymphatic system由淋巴管道、淋巴组织和淋巴器官组成，是静脉系的辅助结构，又是防护免疫系统。血液通过毛细血管时，物质透过毛细血管壁进入组织间隙形成组织液。细胞在组织液中进行物质交换。一些大分子穿不回毛细血管的产物、废物、异物则随组织液进入毛细淋巴管，沿淋巴系返回血液循环。淋巴器官将入侵的病毒、细菌拦截消灭，对老化、癌变的细胞分解清除。

一、淋巴管道

淋巴管道包括毛细淋巴管、淋巴管、淋巴干和淋巴导管等。

（一）毛细淋巴管lymPhatic capillary以盲端起于组织间隙（图3-1-1）,由单层内皮细胞构成，细胞连接处具有间隙。毛细淋巴管互相吻合成网，除在无血管的组织（被覆上皮、软骨、角膜、晶状体、毛发、指甲和牙釉质）以及脑、脊髓、骨髓和脾髓等器官外，遍布全身。

（二）淋巴管lymphatic vessel由毛细淋巴管汇合而成。管壁与小静脉相似，但更薄、瓣膜更多，瓣膜窦向外鼔突致管外形呈串珠状。淋巴管以深筋膜为界分浅、深两种。浅淋巴管与浅静脉伴行，汇入深淋巴管，后者与深部血管伴行，在向心行程中，通过各级淋巴结汇聚成淋巴干。实质性器官的淋巴管也分深浅，深者在实质内随管道汇集出器官门注入器官血管附近的淋巴结；浅者注入附近体壁的淋巴结。

（三）淋巴干lymphatic trunk共9条：头颈部汇成左、右颈干；上肢及部分胸壁淋巴管汇成左、右锁骨下干；胸腔脏器、部分肝及部分胸、腹壁着汇成左、右支气管纵隔干；腹腔肝胆胃肠脾者汇成肠干；下肢、盆部器官、腹腔成对器官和部分腹壁的汇成左、右腰干（图3-4-1）。

图3-4-1淋巴管道

（四）淋巴导管lymphatic ducts（图3-4-1）由淋巴干汇合而成。

1. 胸导管thoracic duct   是全身最粗大的淋巴管道，成人长约30~40cm。其起始部多呈囊状膨大，称乳糜池cisterna chyli，由于肠干来的淋巴含有小肠吸收的脂肪微粒而成乳糜状故名。此池位于第1腰椎体前方，腹主动脉的后方，由左、右腰干和一条肠干汇合而成。胸导管向上穿经膈的主动脉裂孔进入胸腔，在食管的后方，经胸主动脉和奇静脉之间上行，于胸骨角平面转向左，沿食管左侧、左锁骨下动脉之后，上行经胸廓上口至颈根部，再向左呈弓状弯向前，汇入左静脉角。汇入前接受左支气管纵隔干、左颈干和左锁骨下干。胸导管收纳下半身及脐平面以上左上半身的淋巴，范围占全身3/4。

2. 右淋巴导管right lymphatic duct   为一短干，长约1~1.5cm,由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。右淋巴导管收纳右上半身的淋巴。

二、淋巴组织

淋巴组织是含有大量淋巴细胞的网状结缔组织，广泛分布于消化道和呼吸道的黏膜固有层内，组成孤立淋巴滤泡和集合淋巴滤泡（图2-2-15）。

三、淋巴器官

包括淋巴结、胸腺、脾和扁桃体（见颚、咽）。

（一）淋巴结lymph nodes为大小不一，灰红色的扁圆形或椭圆形小体，其外形为一侧隆凸，另一侧凹陷。与凸侧相连的是输入淋巴管，与凹侧相连的是输出淋巴管，数量少于输入淋巴管。一个淋巴结的输出淋巴管可成为另一个淋巴结的输入淋巴管。淋巴结有浅、深群之分，浅淋巴结常沿浅静脉排列或在穿深筋膜入深静脉处聚集，在皮下可触摸，主要收纳皮肤、浅筋膜内的淋巴，输出管注入深淋巴结。深淋巴结多沿血管干排列或聚集于器官的门处，随血管或器官命名。淋巴结的功能是过滤异物、产生淋巴细胞（图3-4-2）。

引流身体某一局部或器官淋巴的第一级淋巴结临床上称为哨位淋巴结，截流细菌、毒素、寄生虫或肿瘤细胞致使淋巴结肿大。有些器官如舌、咽、乳房、子宫等的淋巴可越级流动，也可流向对侧。了解在何处及如何触摸淋巴结，对于疾病的诊治具有重要意义。

图3-4-2淋巴结                                  图3-4-3胸腺

（二）胸腺thymus位于胸骨柄后方的上纵隔前部，小儿可达颈前部，分左右两叶，青春期后逐渐退化，至成人为结缔组织代替。胸腺还具有内分泌功能，能分泌胸腺素和促胸腺生成素，前者使骨髓产生成熟的免疫T淋巴细胞，后者使胸线发育（图3-4-3）。详见第六篇内分泌腺。

（三）脾 spleen是体内最大的淋巴器官，同时又是储血器官。具有清除衰老的红细胞、吞噬致病微生物和异物，产生免疫应答的功能。     

图3-4-4脾的位置

脾位于腹腔左季肋区，第9～11肋之间，其长轴与第10肋一致。腋后线经过脾的中份（图2-1-6)。正常情况下在左肋弓下缘不能触及。活体脾为暗红色，质软而脆，易因暴力打击而造成破裂。脾可分为膈、脏两面，前后两端和上下两缘。膈面光滑隆凸，与膈相贴；脏面凹陷，中央处有脾门，是血管、神经和淋巴管出入之处。上缘前部有2～3个脾切迹，触诊肿物时可作为确认是脾的标志（图3-4-4）。

第二节 各部淋巴结

一、头面部的淋巴结

属浅淋巴结，共5群，于头颈交界处皮下围成为一圈（图3-4-5），故又名颈淋巴领，肿大后均可于皮下触及。它们收纳头皮和面部淋巴，其输出淋巴管直接或间接注入颈深淋巴结。

图3-4-5头颈部浅淋巴结

（一）下颌下淋巴结submandibular lymph nodes位于下颌下腺周围和下颌下腺实质内，引流面部和口腔器官的淋巴。触摸时令患者低头，站在身后，用同侧指尖于下颌下腺处方易触及。其余还有颏下淋巴结、腮腺淋巴结、乳突淋巴结和枕淋巴结等。它们的输出管多先汇入下颌下淋巴结。

二 颈部淋巴结

1. 颈部浅淋巴结superficial cervical lymph nodes（图3-4-5）   沿颈外静脉和颈前静脉排列，皮下可摸到。引流颈浅层的淋巴，并收纳枕淋巴结、乳突淋巴结和部分下颌下淋巴结的输出管，其输出淋巴管注入颈深淋巴结（图3-4-6）。

图3-4-6头颈部深淋巴结

2. 颈深淋巴结deep lateral cervical lymph nodes（图3-4-6A）   沿颈内静脉排列，上起颅底，下至颈根，以肩胛舌骨肌为界，分为颈深上淋巴结（肿大时在下颌角与胸锁乳突肌前缘间可触知）和颈深下淋巴结两群，其输出管汇成颈干。颈深淋巴结直接收纳颈部深、浅淋巴，间接收纳头面部的淋巴。咽和舌的癌细胞可不经下颌下淋巴结而直接转移至颈深上淋巴结（图3-4-6B）。胸腹部脏器的癌细胞也可沿胸导管或支气管纵隔干转移至颈根部，再经颈干逆流至颈深下淋巴结（临床上又名锁骨上淋巴结，肿大时在锁骨与胸锁乳突肌后缘交角处可触知）。

三、上肢淋巴结

（一）浅淋巴结 上肢浅淋巴管与浅静脉伴行，注入浅淋巴结。

1.肘浅淋巴结cubital lymph nodes（图3-3-6）又名滑车上淋巴结，位于肘窝上内方贵要静脉穿入深筋膜处。当手和前臂尺侧半感染时，常肿大而被触及。

2.锁骨下淋巴结infraclavicular lymph nodes（图3-3-6）位于近端穿深筋膜前，收纳头静脉分布区的淋巴。

（二）深淋巴结 传统描述指位于腋窝内的腋淋巴结axillary lymph nodes（图3-4-7）。其实这里共5群，只第2、5群才引流上肢深淋巴，其余引流胸前后壁浅淋巴，特别乳房淋巴。

图3-4-7腋淋巴结和乳房淋巴回流

1. 前群（胸肌淋巴结pectoral lymph nodes ） 沿胸外侧血管排列，腋前襞后面内侧份皮下可触及，引流胸乳房及前外侧壁的淋巴。

2. 外侧群 沿腋静脉排列，收纳除与头静脉伴行的浅淋巴管以外的上肢浅、深淋巴。

3. 后群（肩胛下淋巴结subscapular lymph nodes）   沿肩胛下血管排列，引流胸背侧皮肤和肩胛区的淋巴，也可直接收纳乳房的淋巴。乳癌时应深触腋后襞前内侧份。

4. 中央群 位于腋窝中央的疏松结缔组织中，收纳上述3群淋巴结的输出管，其输出淋巴管注入尖淋巴结。

5. 腋尖群   沿腋静脉近侧端排列，收纳上列各收纳的淋巴，并直接收纳乳腺上部的淋巴。其输出管汇成锁骨下于。

四、胸部淋巴结

除上述腋淋巴结外，胸腔内有：

（一）胸骨旁淋巴结parasternal lymph nodes沿胸廓内动脉排列,接受乳房25％的淋巴，输出管参与汇成支气管纵隔干。

（二）肋间淋巴结intercostallymph nodes位于奇静脉周，间接收纳乳房淋巴，分别汇入乳糜池和两淋巴导管。

（三）膈上淋巴结superior phrenic lymph node主要收纳膈和心包淋巴，分前（剑突根部）、中（膈神经及腔静脉孔周围） 后（主动脉、食管孔周围）3组（），前、中组也收纳肝凸面的淋巴，其输出管向上汇入胸骨旁和气管支气管肺淋巴结，这成为肝癌和肺癌相互转移的途径。

图3-4-8 膈上淋巴

（四）胸腔器官淋巴结（图3-4-9）

1. 气管、支气管淋巴结 tracheobronchial lymph nodes （气管支气管肺淋巴结），按位置命名为肺淋巴结（肺内）、支气管肺淋巴结（肺门）又名肺门淋巴结、气管支气管淋巴结（主支气管旁）和气管旁淋巴结，它们还引流食管的淋巴。由于大量灰尘颗粒沉积在淋巴结内，淋巴结和肺间质在成年人呈灰黑色。气管支气管淋巴结的输出管是支气管纵隔干的主干。

2. 纵隔淋巴结mediastinal lymph nodes（图3-4-9）   分前、后两组。前组位于上纵隔前份，名头臂淋巴结，收纳甲状腺、胸腺和心包的淋巴。后组位于食管和胸主动脉周围，名纵隔后淋巴结，收集心、食管与膈和肝的淋巴。两组输出淋巴管参与汇成左、右支气管纵隔干。

图3-4-9 胸腔内的淋巴结

五、腹部淋巴结

（一）腹壁包括背部的浅部淋巴，在脐平面以上者注入腋淋巴结，脐平面以下（包括臀部）者注入腹股沟浅淋巴结。腹后壁的深淋巴管注入腰淋巴结lumbar lymph nodes，它们位于腹主动脉和下腔静脉周围，还收纳腹腔成对器官的淋巴和从髂总淋巴结来的淋巴，其输出管汇合成左、右腰干，注入乳糜池。

（二）腹腔器官的淋巴结

成对器官的淋巴管注入腰淋巴结。不成对器官注入沿三大动脉支、干排列，并与支、干的同名淋巴结（图3-2-10，3-4-10）。它们的输出管汇合成肠干。系膜大、小肠的淋巴结沿肠系膜上、下动脉的分支排列，可分肠旁组、中间组和动脉根组三个层次。消化管淋巴引流区全面准确地和动脉支的分布区相符，因此，例如对盲肠癌患者作淋巴结清扫时，就应该把沿回结肠动脉和右结肠动脉排列的三级淋巴结连同动脉、动脉分布的肠段及腹膜一起清扫。

图3-4-10肠淋巴结

六、盆部淋巴结

盆壁与盆腔脏器的淋巴分别注入下列淋巴结群。

1. 骶淋巴结sacral lymph nodes   沿骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠、前列腺或子宫颈等处的淋巴，其输出管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。

2. 髂内淋巴结internal iliac lymph nodes   沿髂内血管及其分支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深部、臀部和大腿后部深层结构的淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。

3. 髂外淋巴结external iliac lymph nodes   沿髂外血管排列，收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管和引流腹前壁下部、膀胱、前列腺（男）或子宫颈和阴道上部（女）的淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。

4. 髂总淋巴结common iliac lymph nodes沿髂总血管排列，收纳上述三群淋巴结的输出淋巴管，其输出管注入腰淋巴结。

七、下肢淋巴结

1.下肢浅淋巴管与大隐静脉伴行者，注入 腹股沟浅淋巴结superficial inguinal lymph nodes（图3-4-10） 。此结的上群沿腹股沟韧带横排，引流脐平面以下腹、背、臀部、会阴和外生殖器的淋巴；下群沿大隐静脉末段纵排，收纳大隐静脉布域浅淋巴。与小隐静脉伴行者注入腘窝浅淋巴结superficial popliteal lymph nodes。进而注入腘窝深淋巴结

2.下肢深淋巴管沿下肢深血管回流，注入位于股静脉根部周围的腹股沟深淋巴结 。 臀部深淋巴管沿臀血管汇入髂内淋巴结。

图3-4-11 腹股沟浅淋巴结

腘淋巴结popliteal lymph nodes   分浅、深两群，分别沿小隐静脉末端和腘血管排列。浅群引流沿小隐静脉上行的足外侧缘和小腿后外侧部的浅淋巴管注入深群，其输出淋巴管与股血管伴行，最后注入腹股沟深淋巴结。

2.腹股沟浅淋巴结的输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。

七、部分器官的淋巴引流

单个器官淋巴回流的方向，在该器官患肿瘤须作淋巴结清扫手术时有重要意义。临床常涉及的器官有下列四个。

直肠淋巴回流（图3-4-11） 齿状线以上淋巴

管：①大部分沿直肠上动脉走行，注入该动脉附

图3-4-11 直肠肛管淋巴的回流

近的淋巴结，直至肠系膜下淋巴结；②小部分沿直肠下动脉走行，注入髂内淋巴结。齿状线以下的淋巴管；③沿大隐静脉的会阴支注入腹股沟浅淋巴结，转股深淋巴结、髂外淋巴结上行。

     2. 子宫淋巴回流（图3-4-12）   子宫底淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结（见图中1）或沿卵巢血管流（图中2）。子宫体者沿子宫动脉注入髂内淋巴结（见图中3）。子宫颈者沿子宫骶韧带注入骶淋巴结（图中4）。因盆内器官的淋巴管广泛吻合，故子宫淋巴也可沿膀胱、直肠的动脉周围淋巴管回流。

图3-4-12子宫淋巴的回流途径

3. 乳房淋巴回流（图3-4-8）   其外侧部淋巴管沿胸外侧动脉注入腋淋巴结前群。其内侧部者沿肋间前动脉注入沿胸廓内动脉而列的胸骨旁淋巴结，有时可穿过胸大肌直接注入腋淋巴结尖群，又可经肋间前动脉向下至膈上淋巴结，乳癌从而可转移至肝脏。

4. 胃的淋巴回流（图3-4-13）   胃小弯侧淋巴管注入沿胃左动脉排列的胃左淋巴结。大弯侧

图3-4-13 胃胰脾淋巴结

上份及胃底者注入沿脾动脉及胃网膜左动脉排列的与动脉同名淋巴结。大弯右侧份及幽门者注入沿胃右动脉的幽门上淋巴结、沿胃网膜右动脉的幽门下淋巴结及胃网膜右淋巴结。