第二章 骨骼肌

图1-2-1 骨骼肌

运动是机体对刺激反应的主要形式，体内许多生理过程也须通过运动来完成。运动是肌组织收缩的结果。肌分躯体肌（骨骼肌）和内脏肌（主要是平滑肌，少量横纹肌和心肌）两类。本章学习的是骨骼肌，一般称肌或肌肉。

骨骼肌skeletal muscle（图1-2-1）约600多块，分布很广，约占体重的40％。每一块肌都有一定的形态结构，并有血管、神经分布，每块肌都是一个器官。它是运动系统的主动部分。

肌收缩并不总是表现为动，也可表现为产热维持体温和保持姿势不动。睡眠状态下，总有部分肌纤维在轮流收缩让肌肉保持恒定的肌张力。昏迷病人肌张力降低，可表现为大、小便失禁；仰卧时舌根会后坠，堵塞喉口致窒息死亡。周围神经损伤后，肌张力完全消失，称软瘫。脑运动皮质及传出通路受损后，因抑制解除，肌张力则升高（痉挛性收缩），表现为硬瘫。所以，肌可作为观察神经系统机能状态的一个窗口。

第一节 总论

一、骨骼肌的分类

按位置可分为跨越关节的关节肌，位于皮下的皮肌和环绕内脏管道口的括约肌。

（一）关节肌 形态上有长肌、短肌、扁肌。长肌跨多关节，梭形或带状，起端可多达四头，主要分布于四肢，收缩时能产生较大幅度的运动。短肌保留节段性，位于躯干深部，至少跨一个关节，运动幅度小，主要是维持姿势。扁肌薄而阔，多分布于躯干浅部，除运动外，还有保护体内器官的作用。

（二）皮肌 起于骨止于皮或起于皮止于皮，收缩时皮肤或耳郭被拉动。位于面部者助成表情，故又名表情肌。环绕于睑裂和口裂者起关闭作用者名轮匝肌。放射排列于睑和口周者起开大和升降作用。

（三）括约肌sphinctor 环绕于内脏管道的出、入口，起随意括约作用，如肛门外括约肌、尿道膜部括约肌、阴道括约肌等。

二、骨骼肌的结构

骨骼肌由肌腹和腱构成。肌腹belly位于肌的中部，呈红色，质地柔软，由横纹肌纤维构成，许多纤维被结缔组织包围成束，肌束再组成肌腹，收缩时产力。腱tendon位于肌的两端，呈白色，质地坚韧，由规则致密结缔组织构成，附着于骨的表面，起传力作用。长肌的腱多呈条索状，扁肌的腱薄而阔，称腱膜aponeurosis。运动幅度决定于肌束的长度。肌力则决定于肌纤维的数目，单羽和复羽状的排列可令纤维数及肌力大增但辐度减小。锻炼可以让肌纤维肥大而增加肌力，长期卧床可致肌萎缩。肌的功能单位称为运动单位，指一个运动神经元及其所支配的全部肌纤维。精细运动的肌如眼外肌、鼓膜张肌、蚓状肌，每单位可少至6条肌纤维。动力强大的肌如股四头肌，每单位纤维可多至1600条。运动单位的轮替工作是肌肉保持张力的生理基础。

三、肌的起止点和命名

关节肌至少跨一个关节附于两骨。肌收缩时一块骨相对固定，另一块骨移动。描述肌的起止时，肌的固定端称起点，通常靠近躯干中线或四肢近端，移动端称止点。实际生活中起止是可以变换的，如抓单杠引体向上。

肌的命名可按形态、位置、起止、功能等单项或组合，例如有三角肌、股四头肌、桡侧腕长伸肌、一段中间腱把肌腹分成两截的二腹肌等。

四、肌在关节的配置

（一）肌束交叉配布规律 （图1-2-2）肌收缩让两骨夹角变小，为使肌束都发挥最大效能，避免张力不均甚至断裂，其肌束必定交叉。分层交叉如胸大肌、咬肌；单层旋转180o交叉让起止端排列倒置如背阔肌；两肌协作两肌必交叉如腰大肌、髂肌协同屈髋，臀中肌和臀小肌协同展髋或令骨盆的对侧半升高；若多肌协作，屈肘肌就是一例。此规律对医护诊治康复处理有指导意义。

图1-2-2 肌束和肌的交叉配布规律

（二）肌组拮抗性配布规律 一个关节有多少运动肌组，决定于该关节面容许作几轴运动。每轴都有两组机能上相互拮抗的肌块配布在关节运动轴的两侧以便协同完成动作，这是“矛盾同一体”的典型。例如伸肘关节时伸肌收缩，屈肌也在收缩，表现为适度的放松，配合伸到预想位置。若无屈肌协作，伸就是急骤的、不准确的因而是无效的。临床上称为共济失调，属神经系统病变。如果伸肌瘫軟，屈肌因失去拮抗就把关节拉向屈位，不久关节将强直于屈位畸形，反之亦然。因此对运动神经受损的病人要立即采取措施，让该关节保持于生活中最常用的位置即关节功能位（可因职业要求而异）。如瘫痪恢复不了，关节应手术固定于功能位。

（三）肌组的协作规律 有效活动绝非单肌之功，除由一对拮抗肌组主动完成外，尚需协作肌组。肌纤维走向与运动轴呈正交或以分力参与的肌名主动肌。协助稳定近侧诸关节以保持姿态者名协作肌。分别弄清各肌各组在什么地方，对分析症状、规划肌移植、决定康复按摩点都有重要意义。如图1-2-3 A所示屈、伸肘肌何在？要做到无一遗漏。

（四）肌和韧带为拮抗应力而配布的规律

人体结构左右对称，但前后则否，这主要是是肌肉的配布使然。因为全身肌群包括韧带，都为拮抗地心引力以维持身体直立姿势；拮抗负重产生的应力以加强稳固性而配布。躯干背侧肌比腹侧肌强厚，肢体屈肌组比伸肌组强大。研究表明，人直立总重心位于正中矢状面第二骶椎前方约7cm处。通过总重心的垂线即人体重力线（图1-2-3），此线经过环枕关节和脊柱胸曲的前方，髋关节的后方，膝关节和踝关节的前方。我们可以据此推断和理解肌肉和韧带在关节前后配布的情况。重力线经关节前方，后方的肌肉自然要更为强大。肌组拮抗重力而配布的规律还用来指导医护工作，提高康复锻炼的效率，避免将昏迷病人置于错误体位而预防损伤等。

图1-2-3 人体重力线

五 分析肌运动功能的依据

一看此肌跨何关节；二看肌长轴与何运动轴相交，若正交收缩力最大，若平行则无该轴的运动；三看经轴的何方，例如经肘关节冠状轴的前方屈肘，经后方则伸肘。可参看图1-2-8胸锁乳突肌。

六、肌的辅助结构

肌的辅助结构包括筋膜、滑膜囊、腱滑膜鞘和籽骨等。

（一） 筋膜fascia 分浅筋膜、深筋膜（图1-2-4 ）。

1. 浅筋膜superficial fascia：又称皮下组织，位于皮肤深面，由疏松结缔组织构成，内含脂肪、浅静脉、淋巴管和皮神经。浅筋膜有保护深部组织器官储存水份和能量（脂肪）的作用。婴儿血管难找，静脉注射可改为将药液慢速滴入大腿内侧的浅筋膜内。

浅筋膜随局部的活动性而分化的规律

浅、深筋膜一般联结紧密不易分离，但在体积常变或常活动的部位，如阴茎、阴囊、胸腹前壁、颈部、肢体屈侧等处则否。这些地方浅筋膜深侧形成一致密薄膜。此膜历史上陆续被注意，以描述者命名，如Colles筋膜、Scarpa筋膜等。它与深筋膜间有间隙，填充蜂窝组织利于与皮肤一起在深筋膜表面滑动。该处的深筋膜则变薄或与肌外膜合而为一。此间隙若有尿、血或气体进入即会漫延致病。近年临床利用此间隙，例如从胸壁切口插入器械行颈部手术，避免作颈切口影响美观。   

图1-2-4浅、深筋膜

2.深筋膜deep fascia：位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成。深筋膜包裹肌、分隔肌群、包裹神经血管束、包裹内脏器官，功能除保护、维持位置作用外，还作为肌起点以扩大肌纤维数量，免除收缩时相邻肌的摩擦以便于肌群的活动等。分隔于不同功能肌组之间并直接附于骨膜的深筋膜隔特名肌间隔intermuscular septum。

深筋膜包裹肌组或神经血管束，分别形成筋膜鞘fascial sheath。鞘内或沿鞘外的空间充填蜂窝组织，名筋膜间隙fascial space。肌筋膜鞘化脓感染时脓液可被局限，也可沿肌或神经血管鞘外周向远处播散，例如腰椎结核冷脓疡可缘腰大肌筋膜鞘流注到臀部（图1-2-5）。

图1-2-5腰大机筋膜鞘

如果肢体静脉干受压（包扎过紧、地震埋压），血液回流受阻而动脉继续灌流，肌筋膜鞘内组织液将大量渗出致动脉断流，鞘内肌肉神经血管坏死，称筋膜鞘综合征。

神经血管鞘nervo-vessel sheath随不同部位而命名。例如，颈鞘、腋鞘、股鞘等。鞘内的大静脉与鞘壁粘连较紧，外伤或手术误伤时大静脉壁并不塌陷，流血不止，近心大静脉吸气时其内负压增大，空气将从伤口吸进心脏造成空气栓塞，危及生命。

骨性纤维管osseo-fibrous canal

肌腱、神经、血管行经骨沟时，局部深筋膜增厚并附于骨面，形成支持带retinaculum或韧带。该带与骨一起构成骨性纤维管，它们或大或小散见于四肢、脊柱等处。若因炎症等致管内压力增高，可压迫神经血管致病，例如腕管综合征。

（二）滑膜囊synovial bursa为密闭的结缔组织小囊，形扁壁薄，内含滑液。滑膜囊大多位于滑膜关节附近的骨面与肌或皮肤之间，以减小它们与骨的摩擦，有的与关节腔相通。滑囊炎常见。

图1-2-6 腱滑膜鞘

（三） 腱滑膜鞘synovial tendinous sheath为包在长肌腱周围的双层滑膜套管，两层之间含少量滑液。腱滑膜鞘多位于手、足肌长腱与骨面相贴段，运动时免腱与骨面之摩损。鞘的三方有腱纤维鞘包围固定。贴附腱纤维鞘的滑膜称壁层，贴附肌腱的滑膜称脏层（图1-2-6，1-2-32，35）。

第二节 全身肌和筋膜

全身肌包括头、颈、躯干、四肢四部分，中轴多为扁肌和短肌，肢体多为长肌。躯干肌原始功能是呼吸、腹压形成、姿势维持和内脏保护。   

头部从中轴特化出来的动因是食物和进食方式的变化、感觉器官在头端的集中和发展、脑的发达和语言的产生，相应地建立了咀嚼肌组、眼外肌组和表情肌组。随着头部运动、吞咽活动和声带调节的需要，颈部从躯干特化出来，建立了头颈旋转肌组和舌骨的升降肌组。

上肢从承重中解脱出来之后，和下肢有了很大的区别，但肌肉的基本配布模式仍然相同，都有躯干-肢体肌组、肢带肌组和肢体游离部肌组。学习应以关节运动为主线去分类各部肌块，以便运动失调时找到医护对象，非骨科专业无须背诵单肌名称和起止点。

   一、颅肌 包括颅顶肌、面肌和咀嚼肌。

（一） 头肌 包括枕额肌occipitofrontalis和退化的耳肌。前者（图1-2-7）是二腹肌，枕腹起于上项线，中间腱名帽状腱膜覆于颅顶，额腹止于额下缘浅筋膜。功能皱额、协助举眼（眉）望远和表情。

（二） 面肌facial muscles（图1-2-7）分眼周肌和口周肌两组，以眼裂和口裂为中心作环状和放射状配布。环状肌有眼轮匝肌ocular orbicularis muscle、口轮匝肌oral orbicularis muscle，能缩小眼裂、口裂。放射状排列的口周肌收缩时则升、降口角扩大口裂，其中的颊肌buccinator位于颊部深层，起于上、下颌骨，向后与咽缩肌相接，得以封闭口腔侧壁，咀嚼时此肌收缩以免食物积存于口腔前庭内。

图1-2-7头肌

（三） 咀嚼肌组masticatory muscles（图1-2-7）包括上提下颌骨的颞肌（起于颞窝）、咬肌（起于颧弓）和翼内肌；拉下颌骨向前（大张口）的翼外肌。单侧翼外肌收缩使下颌骨向对侧移动，产生牙的研磨活动。两翼肌起于蝶骨翼突。各肌止点见图1-1-22。

二、颈肌 cervical muscles分浅、深层，浅层包括胸锁乳突肌和舌骨上、下肌组。深层主要为斜角肌组。颈的背部名项nucha，其肌由躯干竖脊肌上延。

（一） 胸锁乳突肌sternocleidomastoid（图1-2-8）呈长带状，斜行于颈部两侧，起自胸骨柄和锁骨，向后上方止于颞骨的乳突，跨过环枕关节和脊柱颈段各椎间关节。双侧胸锁乳突肌协作，可使头作屈（俯）、伸（仰）、侧屈（展收）、向左右旋转等三轴性运动。它是颈部的重要肌性标志。

图1-2-8胸锁乳突肌的功能

舌骨上肌组和舌骨下肌组suprahyoid & infrahyoid muscles（图1-2-9）各由数块细小的肌组成，上肌组起自下颌骨和颅底，止于舌骨，提升舌骨和喉，吞咽或发高音时收缩。下肌组起自胸骨柄后面和肩胛骨，止于舌骨和甲状软骨，降咽喉，吞咽终末或发低音时收缩。肌名见下表。

图1-2-9舌骨上下肌群

（三） 斜角肌组scaleni 由前、中、后三条斜角肌组成，起自颈椎横突，止于第1、2肋，位于颈部两侧，收缩时协助深吸气。斜角肌间隙有臂丛神经根和动脉通过（图1-2-10）。

图1-2-10斜角肌组

躯干肌muscles of trunk

躯干肌主脊柱运动、呼吸、保护脏器、构成腹压以排便、分娩；结构上助成胸腹盆腔，这部分肌起止都在躯干，名躯干固有肌Intrinsic muscles of the trunk。躯干肢体肌vertebro-extremital muscles起自脊柱，止至肢体，位置较表浅，功能是助成肢体稳固的基座，参与肢体运动，保持姿势，这部分肌归到肢体肌学习。

图1-2-11竖脊肌、肋间肌

（一）竖脊肌spinal erector（图1-2-1B,11）填充于背部脊柱两侧的沟内，起自骶骨后面，沿途起止于各椎棘突、横突和肋骨，最高止于枕骨后部，浅层纤维较长，深层最短者只附于邻椎，因起止不同而各具名称，总功能是竖（伸）脊柱和提肋，单侧收缩使脊柱侧屈和旋，颈段还可运动头部。

（二）肋间肌intercostal muscles（图1-2-11）位于各肋之间，分两层，分别名肋间外肌和肋间内肌。在上位肋不动（平静呼吸）或上提（深吸气）的情况下肋间肌收缩使肋间隙变窄，各肋依次上提，下位长肋替代上位短肋，弯曲度小的替代弯曲度大的，胸廓前后径和横径都因而增大，形成吸气。反之形成呼气。

（三） 膈diaphragm（图1-2-12）由膈肌及其上下面筋膜构成，是胸腹膈的简称。膈肌为帐篷状的扁肌，是主要的吸气肌，以短腱起自胸廓下口，起自腰椎体者腱较长名左、右膈脚，肌腹向上集中，于帐篷顶处形成大片腱膜名中心腱，因此从纵切面看是个二腹肌。深吸气时中心腱下降，呼气时上升。平静呼吸中心腱无位移。膈有三个大孔，分别为：①主动脉孔aortic aperture位于第12胸椎体前方，由膈脚的腱围成，吸气孔更大；②食管孔esophageal aperture平第10胸椎体左前的肌腹围成，深吸气时缩窄；③腔静脉孔vena caval aperture位于膈顶偏右平第8胸椎体的中心腱内。各孔有同名器官通过。

图1-2-12膈肌

膈肌起于腰椎的纤维和起自第12肋的纤维之间，有时留有一个底边在下，无肌纤维，只有筋膜封闭的三角形区，名腰肋三角lumbocostal triangle，腹内脏器可经此处顶着胸腹膜疝入胸腔，称膈疝。

（四） 腹肌abdominal muscles连于胸廓与骨盆之间，围成腹壁。腹前壁有腹直肌，外侧有腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和，腹后壁有腰方肌。各肌均为扁肌。

1.腹直肌rectal abdomin muscle（图1-2-1A）：呈带状，位于腹前壁中线两侧，上宽，下窄，起自耻骨，向上止于第5~7肋软骨。沿途有3~4个腱划分隔，是肌节合并的痕迹。

图1-2-13腹侧壁肌

2.腹侧壁三扁肌 从浅到深为腹外斜肌external oblique muscle、腹内斜肌internal oblique muscle和腹横肌transverse abdominal muscle。它们张于胸廓与骨盆之间，它们附着情况见图1-2-13。腹外斜肌后缘游离。其腱膜的下缘也游离，张于髂前上棘与耻骨结节之间名腹股沟韧带inguinal ligament。3肌的前部均为大片腱膜，先包套腹直肌，再向腹壁前正中线集中，双侧各腱纤维交织成一强韧的带，延伸于剑突和耻骨联合前面之间名白线linea。腹内斜肌和腹横肌的下份分先出一些纤维，缘精索向下包绕睾丸名提睾肌cremaster（图1-2-14C），再缘精索向上附于耻骨结节，是为提睾反射的基础；其余下份纤维从精索前方跨过精索上方，贴精索后面止于耻骨梳，构成联合腱，因形如镰刀，又名腹股沟镰。（图1-2-14,15）

图1-2-14腹股沟管层次

图1-2-15 腹股沟管诸韧带及联合建

3.腹股沟管inguinal canal（图1-2-14，15）斜列于腹股沟韧带内侧半的上方，实为一长约5cm的肌间裂隙，是腹壁的薄弱区。此隙有两口和四壁。内口(腹环）由腹横筋膜围成，因该筋膜包绕精索下降入阴囊；女性有子宫圆韧带降至大阴唇。外口（皮下环）由腹外斜肌腱膜围成。前壁为腹外斜肌腱膜。后壁为腹横筋膜和联合腱；下壁为腹股沟韧带。上壁为腹内斜肌和腹横肌的游离下缘。在腹压长期增高及年老结构退变的情况下，腹内脏器可能从此隙突出成疝hernia（参看第二篇生殖系统临床应用）。

   4. 腹直肌鞘sheath of rectal abdominis（图1-2-1A，1-2-16）三扁肌的腱膜从外侧抵达腹直肌外缘，成套状包腹直肌并构成白线。腹直肌鞘的后壁在脐与耻骨联合连线中点平面以下无纤维，腹直肌裸露，此后壁下缘名半环线（图5-附19A）。

A 腹直肌鞘经脐上横切

B 腹直肌鞘耻骨上横切

图1-2-16腹直肌鞘

5.腹后壁腰方肌lumbar quadratus（图1-2-16，17）：位于腹后壁，起自髂嵴后份，向上沿途附于腰椎横突，止于第12肋。

图1-2-17膈与腹后壁肌

腹肌具有保护腹腔内器官、稳定躯干的作用，它与膈协同收缩，可缩小腹腔，增加腹压，促进排便、呕吐和分娩；还可使脊柱做前屈、侧屈和旋转运动。

（五） 盆底肌（图1-2-18）盆底肌及其筋膜构成两膈，外加梨状肌和闭孔内肌封闭骨盆下口。

图1-2-18盆底肌

盆膈pelvic diaphragm由肛提肌anal levator和尾骨肌及盆膈上、下筋膜构成。

尿生殖膈urogenital diaphragm由会阴浅横肌、会阴深横肌、尿道括约肌（女性还有阴道括约肌）及其上、下筋膜构成

各肌详见“乳房与会阴”。

四、上肢肌

上肢肌muscle of upper limb按功能分躯干上肢肌、肩带肌、臂肌、前臂肌和手肌。

躯干上肢肌（图1-2-1A,B）

以肱骨为止点的有二肌：

胸大肌pectoralis major（图1-2-1）：起自胸骨及锁骨内侧半，止于肱骨上份前面。

（2）背阔肌latissimus dorsi（图1-2-1）：起自中胸至骶的脊柱棘突和髂嵴后份，止点紧靠胸大肌止点内侧。

二肌是肩关节的强大伸肌和旋内肌，主攀登。攀登是脊椎动物前肢功能进化的质变。

2.以肩带骨为止点的有5肌：

（1) 斜方肌trapezius：起自枕骨和脊柱颈胸段棘突，肌束以三个方向止至锁骨及肩胛冈。

(2)前锯肌anterior serratus（图1-2-1A,19）：起自胸廓第1-8肋侧面，止于肩胛骨的内侧缘。

（3）胸小肌（图1-2-1A,19）：起自胸前第3~5肋，止于肩胛骨喙突。

（4） 肩胛提肌（图1-2-10）起于C1-3棘突，向下外止于肩胛骨上角。

(5) 菱形肌（图1-2-1B）起于C7-T5棘突，向下外止于肩胛骨内侧缘。

上五肌固定肩胛骨，给上肢活动提供稳固基座，又变动肩关节盂的位置以增上肢活动范围。

肩带肌Scapular muscles（图1-2-19） 起于肩带骨止于肱骨，包绕肩关节。

浅层为三角肌deltoid（图1-2-1），起于肩胛岗肩峰和锁骨，止于肱骨中份外侧面，三角肌是肌肉注射的常选部位。

深群4肌从前上后三方包绕肩关节，止于肱骨上端的结节（图1-1-37），腱纤维编入加固肩关节囊，故又名肩袖肌。它们是起自肩胛下窝的肩胛下肌；起自冈上窝的冈上肌；起自冈下窝的冈下肌；起自肩胛骨外缘的小圆肌。

大圆肌起自肩胛骨下角背面，止于背阔肌止点内侧，从下方加强肩关节，又是背阔肌强大的助力肌。

臂肌brachial muscles（图1-2-19）位于肱骨前后方，运动肩、肘关节，分前群和后群。

1.臂前群肌：

（1）肱二头肌brachial biceps：位于浅层，其长短头分别起自肩胛骨盂上粗隆及喙突（图1-1-41），长头穿出肩关节囊，向下经肘关节前方，止于桡骨粗隆。主要作用是屈肘关节，在前臂旋前位时则是强有力的旋后肌（如扭紧螺丝钉）。

图1-2-19肩袖肌和臂肌

（2）肱肌起自肱骨前面的下半部，位于二头肌深面，向下止于尺骨粗隆。

（3）喙肱肌位于二头肌短头深面，起自肩胛骨喙突，止于肱骨中份内侧面，止点与三角肌止点相对。

2. 臂后群肌

肱三头肌brachial triceps起自肩胛骨盂下粗隆和肱骨后面，止于尺骨鹰嘴，主要作用是伸肘关节。

（四） 前臂肌 前臂肌全身数量最多，它们起于肱骨、桡、尺骨，止于桡、尺骨或手骨，可分前群和后群。前群屈肘、腕、指和前臂旋前；后群伸肘、腕、指和前臂旋后。它们排列的规律是：作用于肘、腕的排列在两侧，作用于指的排列于中间。

1. 前臂前群 分浅深两层（图1-2-20）

（1）浅层肌共5块，总起点在肱骨内上髁，名屈肌总腱common tendon of flexor，从桡侧向尺侧数依次为：

1）旋前圆肌：止于桡骨干中份的外侧面。

2）桡侧腕屈肌：止于第2掌骨底前面。

3）掌长肌：细小，长腱连至掌腱膜。

4）尺侧腕屈肌：止于第5掌骨底前面。

5）指浅屈肌：在上述四肌的深面，肌腹宽大，分成四条止腱，终止前每腱分裂成两半，分别止于第2~5指中节指骨的掌面，两半腱与骨面共同围成一裂孔，供指深屈肌腱穿过。

（2）深层肌3块，起于桡、尺骨及骨间膜的前面

1）拇长屈肌：止于拇指末节指骨掌面。

2）指深屈肌：分成四腱，穿过指浅屈肌腱的裂孔，止于第2~5指末节指骨掌面。

3）旋前方肌：起于尺骨远侧份前内侧面，止于桡骨远侧份的前面。

图1-2-20前臂前群肌

前臂后群肌（图1-2-21）同样分浅深两

（1）浅层肌共5块，起于肱骨外上髁及上方骨嵴，名伸肌总腱common tendon of extensor。从桡侧向尺侧数依次为：

1）肱桡肌brachioradialis：止于桡骨茎突上方骨面。此肌肌腹从位置看应归入屈肌组，但从起点和神经支配看它属于伸肌。实地观察和肌电测试表明，肘关节快速而用劲的屈伸活动此肌均积极参与，但日常生活中缓慢而轻柔的屈伸时此肌却少有作用。其屈肘功能也必须在前臂旋前的条件下才有，故名条件性屈肌。

2）桡侧腕伸肌：有长短两块止腱分别止于第2、3掌骨底的背面。

3）指伸肌：止腱分成四条至第2~5指背面，接受从手掌侧过来的短肌腱（后述）加入而变成扁阔的腱膜，止于中节和末节指骨底的背面。在近掌骨头处四腱之间有纤维相互联系以加强屈指时伸腱的稳定性。

4）尺侧腕伸肌：止于第5掌骨底的背面。

5）小指伸肌：止于小指中节和末节指骨底的背面。

深层肌 起于桡、尺骨及骨间膜的后面，共5肌。

旋后肌supinator：起自伸肌总腱及尺骨，止于桡骨上1/3的外侧面。其余4肌名称及功能见图1-2-21。

浅深肌各腱止端均可于活体摸辨。

图1-2-21前臂后群肌

（五）手肌

1.外侧群（图1-2-22A）形成的隆起称鱼际thenar，包括拇短屈肌、拇短展肌、拇对掌肌、拇收肌，它们分别起自腕横韧带、头状骨、第三掌骨，止于拇指基节指骨近端的前后结节。     

2.内侧群（图1-2-22B）形成的隆起名小鱼际hypothenar，包括小指展肌、小指短屈肌和小指对掌肌。对掌即拇指和小指指腹相贴，这是人类特有的抓握活动。

3.中间群（图1-2-22C）包括骨间肌和蚓状肌，司各指的屈伸收展，特别是轻微的屈伸活动，例如微雕绝技。

A 手肌浅层

B 手肌内外群

图1-2-22 手肌

骨间肌interosseous muscles位于五掌骨之间。

骨间背侧肌共4块，羽状，起自各掌骨的相对面，它们的腱向下后绕至手背。每腱的一部分止于第一指节骨底的侧面，大部分加入指伸肌腱膜.

骨间掌侧肌共4块，单羽状，起自第一，二，四，五掌骨的近中指侧，腱全部加入指伸肌腱膜。8肌的共同功能是屈掌指关节和伸指间关节并使掌指关节收、展。收展以中指为准，靠近中指为收，离开为展，中指向两侧均为展，回位为收。拇指因旋转了90°，靠近示指为收，离开为展。

蚓状肌lumbricales共4条，羽及单羽各2，起自指深屈肌腱，腱向下后从桡侧绕至指背,加入2-5指伸肌腱膜，功能与骨间肌同。

四 下肢肌（图1-2-1）

分躯干下肢肌、髋肌、大腿肌、小腿肌和足肌。

（一） 躯干下肢肌 起于脊柱，止于股骨，只运动髋关节，没有运动髋骨的肌肉。

1. 腰大肌psoas major（图1-2-17,21）起自各腰椎体的侧面和横突，止于股骨小转子。功能弯腰、屈和外旋髋关节、仰卧起坐。

2..髂肌iliacus起自骶骨前面上角（图1-1-13A）和髂窝，止于小转子下方骨面。

3.臀大肌gluteus maximus （图1-2-23）位于臀部浅层，：起自髂嵴后端至骶、尾骨侧缘长达20cm的骨面，肌束大部止于股骨粗线的上份，对维持站立起重要作用；小部起自髂嵴者和阔筋膜张肌（图1-2-26）一起移行为髂胫束，经大腿外侧，止于胫骨外侧髁的外侧面，对维持站立起重要作用。

4.梨状肌piriformis起自骶骨前面侧部，止于大转子尖，分坐骨大孔为梨状肌上、下孔。

图1-2-23臀肌

髋肌（图1-2-23）列于髋关节周围，相当于肩袖诸肌，起自髋骨，从各方包股骨颈，止于颈根周围，保证灵活应变站立姿势的同时，对稳定起重要作用。

1.臀中肌和臀小肌Gluteus medius&minimus 起自髂翼外面，止于大转子外面。稳定单足站立。

2.闭孔内、外肌obturator internus&ext.起自闭孔内、外面，止于大转子尖内面。外展，外旋髋关节.

3.股方肌，quadratus femoris 起自坐骨结节，止于大小转子间嵴。外旋髋关节。

上述7肌从局部解剖角度，常把腰大肌和髂肌合称髂腰肌归入髂区iliac region,其余5肌归入臀部gluteal region.

（三）大腿肌分成前、后、内侧和外侧群。

1.前群（图1-2-24）

（1）股四头肌femoral quadriceps包括起于髂前下棘的股直肌和起于股骨的股外肌、股内肌和股中间肌，合成一总腱，包绕髌骨，移行为髌韧带patellar ligament，止于胫骨粗隆，是膝关节强有力的伸肌，并屈髋关节。

(2）缝匠肌satorius起于髂前上棘，斜向下内，绕膝关节侧后，向前下止于胫骨粗隆内下方的骨面。屈髋膝及外旋大腿。

图1-2-24大腿前群、内侧群肌

2.内侧群（收肌群）（图1-2-24）起自耻、坐骨支环闭孔的前外侧骨面，止于股骨粗线全长（图1-1-45,47），从上向下为耻骨肌pectineus、短、长、大收肌adductor brevis,longus,magnus，股薄肌gracilis.股薄肌止于胫骨上端内侧面。   此群功能是内收髋关节。大收肌尚能伸髋，股薄肌尚能屈膝及小腿旋内。

3.后群（图1-2-25）总起点为坐骨结节，分外侧、内侧两列.

（1）外列股二头肌biceps femoris除其短头起自股粗线，总腱止于腓骨头。

（2）内列浅面为半腱肌semitendinosus深面半膜肌semimembranosus，二肌止于胫骨上端内侧面（图1-2-26）。后群肌能屈膝、伸髋。膝关节屈时令小腿旋外或旋内。

图1-2-25大腿后群肌、臀肌

（4）外侧群（图1-2-25）：只一块肌名阔筋膜张肌tensor fasciae latae，起自髂前上棘，向外后下行，其腱纤维和臀大肌上份腱纤维汇合并编织入大腿阔筋膜，形成髂胫束illiotibial tract

止于胫骨上端外面，功能外展髋关节。站立时此束像两块夹板紧张于双腿外侧，司稳定站立。

图1-2-26大腿外侧群及后群肌止

（四）小腿肌 分前群、后群和外侧群：

1前群（图1-2-27）：起于胫腓骨间膜的前面和胫腓骨上份。从内侧向外侧依次为胫骨前肌tibialis anterior止于内侧楔骨（图1-1-62D），拇长伸肌和趾长伸肌Extensor hallucis& digitorum longus止于第1~5趾背面。总功能是伸踝关节（背屈）和伸趾。胫骨前肌尚能使足内翻和维持内侧纵弓。

图1-2-27小腿前群

后群（图1-2-28）分浅深两层。

浅层:小腿三头肌triceps of leg，由起于股骨内外侧踝的腓肠肌gastrocnemius（图1-1-47）和深面起于胫腓骨的比目鱼肌soleus（图1-1-48）组成。三头合成一总腱名跟腱calcaneal tendon，止于跟骨后端，是蹬跳的动力肌。

图1-2-28小腿后群、外侧群

（2）层深（图1-2-28）:维持足弓。

1) 腘肌popliteus起于股骨外侧髁外面（图1-1-47），止于胫骨后面上份。让膝关节旋内。

2) 拇长屈肌（起于腓）和趾长屈肌（起于胫）flexor hallucis& digitorum longus，于足底交叉分别止于相应末节趾骨底。

3) 胫骨后肌tibialis posterior起于骨间膜，止于跗跖骨底面（图1-1-62）。

（3）外侧群（图1-2-28）腓骨长、短肌perroneus longus & breviis起于腓骨外侧面，

短肌向前止于第5跖骨，长肌绕骰骨斜过足底，止于第一跖骨底（图1-2-27，1-1-57D）。它们总的机能是使足外翻并维持足弓。

足肌   名称基本与手相同，有五点区别。足肌的名称起止以层次图1-1-29显示。

1.伸趾短肌移居足背（图1-2-28）；

2.足骨间肌收展功能配布以第2趾为准。

足底方肌plantar quadratus因趾长屈肌在足底斜行而存在。

足底腱膜plantar aponeurosis特别强厚，延伸至各趾 ，与跖趾关机囊和屈肌腱纤维鞘紧密结合，对维持足弓起重大作用。

拇对掌肌消失，但小趾对掌肌可见残余。

因为足肌与手肌基本相同，无手的残疾人经过学习，他们的足可以惊人地完成很多精细动作。

图1-2-29 足底层次

六、全身深筋膜

1. 头面部   面部不可能存在妨碍表情肌活动的强厚深筋膜，但有两结构值得注意。

（1）眶隔orbital septum（图4-1-7）：起自眶的四缘，张至眼睑，分隔眼轮匝肌和眶内结构。泪囊亦被隔于浅面，炎症不易向眶内蔓延。老年人眶隔的致密纤维退变，眶内脂肪向外鼓出而形成眼袋。

（2）腮腺鞘parotid sheath：咬肌表面的深筋膜延续包绕腮腺形成腮腺鞘。鞘壁强厚致密，腮腺炎时，鞘内压力增高，压迫内面的神经产生强烈的疼痛。

（3）帽状腱膜epicrainal aponeurosis从额至枕盖于颅上，实为枕肌和额肌的中间腱。

（4）颞筋膜temporal fascia上连帽状腱膜，下附颧弓，覆盖颞肌。

2. 颈部   颈部深筋膜的层次及筋膜间隙描述分歧而复杂，较统一而实用的分法是三层筋膜和两个间隙（图1-2-38）。筋膜第一层名封套筋膜investing fascia，分别包绕双侧斜方肌和胸锁乳突肌，成一颈部封套，质地强厚不易穿破，致颈部脓肿易向胸腔发展。第二层名内脏筋膜visceral fascia，包绕颈部器官各自成鞘，第三层名椎前筋膜prevertebral fascia贴颈椎体及深部肌前面下降，移行为胸内筋膜。两个间隙一是咽后间隙retropharyngeal space沿食管向下通连胸腔内的后纵隔，另一间隙名气管前间隙pretracheal space位于喉气管和舌骨下肌群之间，向下可通入胸腔内的前纵隔。两间隙可能成为脓肿、气肿或血肿蔓延的途径。

A 正中矢状切

B 经C6椎体横切

图1-2-28颈筋膜

躯干深筋膜 胸、腹、盆的筋膜相互移行，随肌的分层而分层。相同的层次在不同的地方命名各异。

（1）体壁的筋膜：因胸腹腔容积常变，胸腹前外侧壁不可能存在强厚的筋膜板，但背部特别是腰部，形成了强厚的胸腰筋膜thoracolumbar fascia（图1-2-14）分层包绕竖脊肌和腰方肌构成。鞘前层上端，附于第12肋，下端附于髂嵴，鞘外侧缘和后壁则成为腹横肌和腹内斜肌的起点（图1-2-12，14）。由于鞘的后壁也作为背阔肌、斜方肌等的起点，因此胸腰筋膜具有腱膜的特性，在肌肉收缩时会变得十分强硬。它和腹直肌鞘一前一后辅助脊柱承重，成为躯干的三大支柱。

（2）胸、腹、盆腔的筋膜：贴腔壁内表面的緻密薄层名壁层筋膜parietal fascia，随腔壁变化命名。壁层移行包裹内脏而名脏层筋膜visceral fascia（图1-2-31），脏层包围体积变化不大的脏器形成较厚的鞘sheath；在体积变化大的脏器则疏松，内含丰富的静脉丛，成为血库之一，随着脏器体积的变化而储血或排血，是调节外周循环血量的机制，尿潴留若大量快速导尿可导致昏厥；在某些应力较大或有血管神经束行走的脏壁层移行处，筋膜纤维变强厚（有的内含平滑肌）形成韧带ligament，对脏器起维持作用。

图1-2-29胸腹盆内筋膜命名

图1-2-30盆筋膜示意图

1）胸内筋膜（图1-2-32）：胸内筋膜壁层贴脊柱名椎前筋膜，贴膈肌上面的部名膈上筋膜；在胸廓上口两侧的部分，形成一层附于第一肋内侧缘的筋膜板，与胸壁和膈一起围成密闭的胸腔；在胸廓上口的中间部壁层筋膜转变为脏层，包绕上下穿行的食管、气管和大血管，向上移行为颈部的内脏筋膜，向下移行为纵隔的内脏筋膜。

2）腹内筋膜：壁层贴膈肌名膈下筋膜，贴于腹前外侧壁名腹横筋膜transversal fascia。腹横筋膜向内贴腰方肌为胸腰筋膜前层，包裹腰大肌名名腰大肌鞘。向下续为盆筋膜壁层。包裹肾脏的脏层名肾筋膜（见泌尿系）。

3）盆内筋膜（图1-2-29，30）：是腹内筋膜直接延续。贴肛提肌名盆膈上筋膜，贴会阴深横肌名尿生殖膈上筋膜。其脏层形成的结构有卵巢和子宫的韧带和前列腺鞘等，分别见有关章节。

4) 上肢筋膜： 臂部深筋膜（图1-2-2）在前后两群肌之间形成臂内、外侧肌间隔，附于肱骨内外侧，构成前、后两个筋膜鞘。前臂深筋膜上份增厚成为前臂浅层肌的起点，也成为肱二头肌腱膜的止点（图1-2-17），在腕部更为增厚，形成伸、屈肌支持带extensor & flexor retinaculum，对伸屈肌腱起约束作用。屈肌支持带又名腕横韧带，与腕骨沟构成腕管（图1-2-31）。支持带深面的肌腱均有滑膜鞘包裹（图1-2-32）。手掌的深筋膜特别强厚，接受掌长肌腱终止，形成呈三角形的掌腱膜（图1-2-33）。因掌腱膜的屏蔽作用，手掌的炎症表现为手背的肿胀。

图1-2-31腕部筋膜

图1-2-32手滑膜鞘

图1-2-33手掌浅层

图1-2-34下肢筋膜

5. 下肢深筋膜   大腿深筋膜名阔筋膜，向深面发出股内侧、股外侧、股后三个肌间隔附至股骨构成三个筋膜鞘包绕大腿三个肌组（图1-2-34）。阔筋膜张肌和臀大肌上份纤维共同终于阔筋膜的外侧部，形成一强厚的腱膜性结构名髂胫束（图1-2-24），向下附于胫骨髁的外侧面。

在大腿根部，耻骨结节外下方约4cm处阔筋膜有一个卵圆形的薄弱区名卵圆窝（图3-1-44），又名大隐静脉裂孔，有同名静脉穿过处。

覆盖腘窝的深筋膜名腘筋膜，有小隐静脉穿入。

踝关节周围的深筋膜增厚形成伸、屈肌支持带和腓骨肌支持带。它们深面的肌腱有滑膜鞘包绕（图1-2-35）。

足底深筋膜强厚，其中份为腱性名跖腱膜（图1-2-34）

图1-2-35足滑膜鞘及支持带

七、体腔壁的薄弱区

人体的体腔body cavity指由骨骼做支架，肌和筋膜做周壁所围成的密闭空间，包括颅腔cranial cavity、胸腔thoracic cavity、腹腔abdominal cavity和盆腔pelvic cavity。薄弱区主要位于腹盆腔壁。

体腔壁结构上存在缺陷，腔内压力较高，腔的内容物就有可能通过薄弱区突出成疝hernia，向体表突出称外疝，向体腔间或体内突出称内疝。

薄弱区可以是血管神经或其他结构进出体腔形成的孔道，如盆部的闭膜管（图1-2-51前面观）、梨状肌上、下孔（图1-2-23B），还有从腹腔通向大腿根部的股管（后述）；也可以是腔壁肌层薄弱或肌层相叠处有空当，如腹股沟管、胸腹膈的腰肋三角（图1-2-11,15）和腹后壁的腰下三角和腰上三角（图1-2-36）；还可以是胚胎发育的畸形变异。病理性者则可以是外伤性撕裂（如深筋膜裂口致的肌疝）和手术切口愈合不良（如腹壁切口疝）等。

图1-2-36腰部薄弱区

图1-2-37右腋腔冠切面

八、局部记载

1. 腋窝axillary fossa armpit   臂和胸外侧壁间的皮凹，深面锥形空隙名腋腔axillary cavity，有顶、底和前、后、内侧及外侧四壁（图1-2-37）。前壁为胸大、小肌；后壁为肩胛下肌、大圆肌和背阔肌；内侧壁为前锯肌；外侧壁为喙肱肌和肱二头肌短头。顶即上口，是锁骨、肩胛骨的上缘和第一肋外缘围成的三角形间隙，向上与颈部相通，底由腋筋膜和皮肤封闭。腋窝内除血管、神经，还有大量的脂肪及淋巴结等。

2. 肘窝cubital fossa（图1-2-18A）位于肘关节前面，为三角形凹窝。外侧界为肱桡肌，内侧界为旋前圆肌，后壁为肱肌，上界为肱骨内、外上髁之间的连线。窝内有肱二头肌腱、血管和神经通过。

3. 腕管carpal canal（图1-2-31）位于腕掌侧，由屈肌支持带（腕横韧带）和腕骨沟围成。管内有指浅深屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经通过。

4. 肘管cubital canal位于肱骨内上髁和鹰嘴之间，借韧带覆盖成管，有尺神经通过。

5. 股三角femoral triangle（图3-1-33）在大腿前面的上部。上界为腹股沟韧带、内侧界为长收肌内侧缘、外侧界为缝匠肌的内侧缘。股三角的前壁为阔筋膜、底壁为髂腰肌和收肌。三角内有股神经、股血管和淋巴管等。

6. 腘窝popliteal fossa（图1-2-23A）在膝关节的后方，口小呈菱形，拇指末节掌面可以覆盖。其上外侧界为股二头肌，上内侧界为半腱肌和半膜肌，下外侧界和下内侧界为腓肠肌的内外侧头。窝腔宽大，底为股骨下段后面，窝内有血管、神经、脂肪和淋巴结等（图3-1-34）。

第三章 运动系专业应用示例

一 骨性体表标志的应用

根据各标志间的距离或位置变化，可推断是否关节脱位或骨折；可确定穿刺点，确定深面重要结构的位置或行程以便治疗或避免误伤；测量标志间的距离并与对侧作对比或正常值做对比，可发现肢体的长短是否变化，结构大小是否正常等（图1-附-1，2）。

肘后等腰三角的变化

图 1-附-1 可摸骨标志的临床应用

图1-附-2肌肉注射点的选择

二 干骺分离

青少年X线片上骺板不显影，可误认为骨折线。次级骨化中心可误认为骨折碎片。暴力可致干骺分离，非一般骨折。复位不当将导致畸形愈合（图1-附-3）。

图1-附-3桡骨下端干骺分离

三   骨盆   

骨盆是胎儿娩出的骨性产道，其畸形是造成难产的主要因素。骨盆狭窄主要是后天形成的。营养不良加上过度负重或外伤后处理不当均可造成骨盆上下口的变形（图1-附-4）。

图1-附-4软骨病骨盆的变形

骨盆口的径线中，上口的前后径和下口的横径在产科上最有意义。上口前后径以骶岬前缘至耻骨联合后面最突处为准，中国女性的平均值为10cm；下口横径以坐骨结节后端骶结节韧带附着点间的距离为准，中国女性平均值为9cm。准确的数值可通过X线摄片获得，体检可用简便的方法获得接近似值：前后径可用伸右手示中二指入阴道，触摸骶岬，中指尖触及骶岬后，用左手示指紧贴耻骨联合下缘处压向右示指的桡侧缘，测量此点至中指尖的距离（图1-附-7），此径名骶耻内径，中国女性平均为12. 5cm。如果检查者的拇指掌骨头抵紧被检者耻骨联合下缘而中指尖仍摸不到骶岬，即可认为骨盆上口正常。骨盆下口测量，检查者右手握拳向骨盆下口抵进，下口能容一拳大即示正常。

图1-附-5骶耻内径测量

四 椎间盘突出压神经（图1-附-6）

有两种情况：①年轻人的髓核脱出 病变在纤维环。纤维环不耐压力而破裂，髓核从裂口脱出突入侧椎管，压迫神经根丝；②老年人的椎间盘膨隆 病变在髓核脱水干瘪，间盘塌陷，两椎体靠拢，纤维环向外膨隆压迫神经根丝。髓核脱出多数发生在腰第4椎间盘（L4~5椎体间）。因正中有后纵韧带阻挡，脱出处多在间盘的后外部。

图1-附-6   L4椎间盘压迫神经根丝

五 下颌关节脱位复位(图1-附7)

老年人关节囊松弛，张口过大，翼外肌过度收缩，牵拉下颌头向前超过了关节结节，闭口肌将下颌头上提卡于关节结节前方，不可能自行复位（图1-1-35F）。复位时令患者坐下，枕部垫軟物靠墙，术者双手拇指顶着厚巾伸入口中，平压于双侧下磨牙上，与另三指共握下颌体，适当站高直臂让双拇指柔性持续向下渐施压力，说话分散患者紧张。数分钟感到提下颌肌拮抗力渐减之后，适时将下颌向患者下后方推送。复位后应静卧片刻。

图1-附7 双手拇指压牙床向下

六 半月板压裂

膝关节屈伸时，半月板在胫、股两骨关节面之间前后滑动。当右下肢承重、旋转身体做推出铅球的准备姿势（屈膝、股骨外旋）、随即猛然转回推出（股骨快速内旋并伸膝）时，內侧半月板来不及退开而被股骨内侧髁压裂，最常被压裂的是内侧半月板（图1-附-9）。中国人以外侧半月板破裂多见。一种解释是中国人盘状的外侧半月板出现率较西方人多，这种半月板更容易被压裂（图1-附-8）。

图1-附-8 半月板撕裂机制

图1-附-9盘状半月板

七 肌收缩对骨折端移位的作用    

肌肉收缩对骨两折端会产生错位、重叠和成角畸形（图1-附-11）。为推断错位和克服肌张力准确对齐复位，医护人员须有肌肉位置和起止点的解剖知识和描述能力。请对下两类骨折进行文字推断描述。

A                         B

图1-附-10   肱骨两类骨折的错位方向

八 神经受损导致关节畸形的预防   

以踝关节为例。伸肌组（小腿前群）因神经受损而瘫痪，屈肌组（小腿后群）因失拮抗而令踝关节过度跖屈，进而关节强直固定，屈肌腱永久性缩短，形成马蹄足畸形（图1-附-13），丧失运动和站立功能。因此必须预防畸形的出现，办法是安置挡板（图1-附-14），让踝关节维持于功能位。进而采取措施如接驳神经等以恢复伸肌功能。如伸肌永远瘫痪，则只好行踝关节固定术，将踝关节永久固定于功能位。

图1-附-11 足畸形

图1-附-12 卧床下肢制动鞋

九 呼吸困难的表现   

严重呼吸困难的表现包括点头呼吸、撑持呼吸、鼻翼搧动、弯腰呼气等，这些症状怎么解释？

呼吸肌主要是膈肌和肋间肌，但还有辅助肌，即起于头颈把肋和胸骨上提和起于盆、脊把下位肋固定的肌。平静呼吸时辅助肌作用不大，强呼吸呼吸道阻塞时，辅助提肋肌(主要是胸锁乳突肌、斜角肌)投入工作。阻塞严重时入气量很少、肺内负压增大，肌提不动肋骨，反而把头颈拉向前向下，表现为点头呼吸。头颈肌投入工作仍觉不足，患者会用上肢撑持在床缘、椅背或桌面大力吸气，动员躯干上肢肌中的胸大、小肌和前锯肌、背阔肌，撑持目的在于把这些肌的动端变成定端而提肋。这时还可看到患者吸气时锁骨上、下窝、胸骨颈静脉切迹甚至肋间隙都因肺内负压增大而显凹陷，大汗淋漓。

阻塞同时也导致呼气困难。肺气肿患者因肺丧失弹性而扩张，表现为桶形胸。单靠膈的自动回位和肋的重力回位而呼气已不够，必须加力呼气，具体表现为腹肌主动强力收缩，拉肋下降并推腹部内脏顶膈上升而呈弯腰呼气。

鼻翼扇动是提鼻翼肌（图1-2-6）反射性收缩的表现。该肌起自上颌骨额突，向下止于鼻翼软骨，作用在于开大鼻孔，是呼吸极度困难的表现。