Xindong据陈晓荣文改补 中国解剖教学网2018.12.6

陈晓荣原作标题为：无尽的硝烟，十五年的拉锯战：天量医改资金补贴百姓，还是做大做强公立医院？

来源：智谷趋势（微信ID：zgtrend）

医院过多集于大城市。政府着眼解决基层看病难看病贵。

三甲医院急须提高医护人员工资。“先做大、再做强”的四川华西模式发展迅猛。

新闻宣传中：医改成就巨大，6万多亿投入医卫机构和全民医保。

老百姓眼里：仍然看病难看病贵，医患关系紧张，恶性案件时发。

01医改启程

2003年，两大事拉动医改。一非典长时间未明病源；二江苏宿迁市敢想敢做，把从公立三甲医院到乡镇卫生所全拍卖改制。有人叫好^[1]。政府批评宿迁的“卖光”政策，宣布医改市场化“不成功”。

医改分成补供方和补需方两派。前者投钱医院，称为“政府主导派”，后者建议钱给百姓医保，叫“市场主导派”。事涉“道路”问题，又是真金白银，有利益冲突。

02大讨论

发改委想两头兼顾。卫计委是公立医院的代言人，坚定要求“补供方”，包揽公立医院支出，公立医院完全行政化。财政部作为买单方，对“补供方”这无底洞保持警惕，支持花钱給可控的医保。人社部是医补的领钱者，希望实现“全民医保”并制约公立医院。物价部门十分忌讳提高医疗服务价格，同意“补供方”，籍以维持低定价。

二者差别何在？举例说明：让人民吃馒头有两法，A补供方；政府办食堂，馒头合理定价B补需方：给穷人发票换馒头，公、私营食堂拿票换现金。   

A、B都能解决问题，但各有前提条件。补供方要行政效率高而廉洁，人责任心强，说易实难做到。补需方须赱市场路线，动了既得利益者的奶酪，市场有失灵风险。

这场讨论只谈理论，两方均以己之长批彼之短，久拖不决。十七大后新班子到任不再等待，2009年两会前，医改方案实行。历史证明，政策是部门利益妥协产物。明确投钱8500亿，三分之二“补需方”，三分之一“补供方”。操作细节不尽明确，约束性条款更是欠奉。

医改方案中有一句：“探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式”。“收支两条线”的实质是全额保医院。力主“补需方”的部门力争删除这5字，“补供方”坚持不删，终以在“收支两条线”前面加“探索”两字，后加个“等”字而妥协，主张补需方者希望以后能改动。

03混沌起步

方案执行，奇观出现。全国各地原来无人问津的乡镇卫生院突然大规模增加人员，编制被近水楼台者的亲属快速抢占一空。因为市县级的医疗机构利益错杂不好改，乡村医生人数巨大，编制不落实也不好改，乡镇卫生院较简而见效快。代表性的“安徽模式”横空出世：资金用“数人头”法直接投入乡镇卫生院，把它们都包养起来让老百姓就近就医。安徽模式席卷全国，“补供方”大获全胜，立功的官员纷纷晋升。

04大锅饭失败

安徽模式其实是拍脑袋的产物，初衷是让老百姓不去大医院、“降药价”和“保工资稳人员”。基于大家都懂的道理，药品中标价格越来越高，基层医院优势丧失。“保工资”其实是重回大锅饭，积极性不足，业务量大幅下滑。老百姓照旧涌入大医院。2011年此模式叫停，“收支两条线”2015年废止。  

2011年“补需方”的全民医保兑现，成为三年医改成绩单上最亮丽的一笔。但医保成为医疗市场上一个强势的监管部门，对公立医院实施预算约束，致有些地区的医保资金支付率低至不足60%。而且真正能提高效率的措施，诸如门诊报销、护理保险、异地报销、单病种付费、按床日付费等，尽管已是世界医保通例、也写入了我政府工作报告之中，但至今都未落实。

整个“十二五”期间核心工作是“增加投入”、“降低药价”、“保障工资”三项，但“群众缺乏获得感”（新华社评论），看病继续难仍然贵。

供需皆补的道路，确属世界唯一特色。像两股水同时注入水池，一冷一热，效果互相抵消。大笔钱补供方，但投水不响，几个钱补需方也成隔靴搔痒，蹉跎中“十二五”过去了。

05 超级医院

庙堂上政策搏奕，江湖上却是公立医院大跃进，莆田系民医疯长，热闹非凡。

公医纷纷借鉴石应康主导的“华西模式”，“医院学华西”。石应康2013年卸任时说：“我给中国的医疗卫生事业做出较大的贡献，华西从盆地带到了海洋，给团队带来光明前景和奋斗方向。如果是百分制，我给自己打95分！”，但誰能想到他后来会从27楼跳下？

河南郑州大学附属第一医院是华西的翻版，吸引外地病人前来就诊，走“贸工技”的临床学科建设之路。华西实施内部股份制。郑大附院开高薪，1000万聘顶级人才，不到10年就走完了华西20多年之路。北大国际医院、上海国际医学中心、西安国际医学中心等纷纷赶超，投资动辄数十亿上百亿。大医院从感冒到戒烟减肥无所不做，中小医院门可罗雀，基层卫生所空心化。

政府有算盘，医院有计算机，患者有小九九，药厂更有电脑，四人打麻将，誰买单？

06 民营困局

2010年推出了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，其中有“优先考虑社会资本”字样。4年以后《促进健康服务业发展》文件，把利用社会资本上升到了产业政策高度。但“管办合一”绑定优秀专家于公立医院，优秀医生太少，劣质横行，这是民营医疗的困局，民医乱象确实较多。

莆田系民医的操盘手没有受过高等教育，对医更是门外汉，但他们却善于市场营销，无论医改如何变，莆田系都在闷声发大财，占民营医院总数的80%，提供了上百万就业机会。2016年大学生魏则西的离世事件，“百度推广”模式被曝光，使莆系资本进入新的“潜行周期”。前几年参与人胚基因编辑事件的深圳和美妇儿科医院，就隶属于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。

07 三明经验

2015年推出福建省三明市医改经验，该市因经费严重不足而“逼上梁山”，经验获得患者减负、财政降压、医生增收的“三赢”成效。三明医改经媒体报道后引起了全国普遍关注，前往考察、学习的官员和专家络绎不绝，引起了国家高层领导的重视，向全国推广。有评论置疑三明条件是否可以复制^[2]。

08尾声

15年医改，挡不住体制内医疗资源进一步集中化，基层医院难以为继，民营医疗发展惟艰。

超过6万亿投入过后，庙堂终于达成了一项共识：医改这事，不是光砸钱就可以做好的。“补”字已经变得不重要。关键是患者应该去哪里看病，医生应该在哪里执业。前问引发“分级诊疗”的制度推进，解决大小公立医院苦乐不均，后问引发“管办分开”、“多点执业”的政策落实，让小型公医和民营医院可能有医生来。

天堂里的石应康如果看到这一幕，也许会莞尔一笑，他在离世前几年，引入风险资本搞了个互联网医疗产品，主打的就是多点执业，实现分级诊疗。这是他老人家对华西模式的反思纠正，还是重新认识了市场的力量？这就无从知晓了。

“补供方”和“补需方”的拉锯战还会延续。谁输谁赢不重要，只希望弯路少一点。

作者陈晓荣是互联网医疗从业者，曾在体制内从事医改工作多年，资深医疗行业观察者，远川投资特聘医疗行业专家。

改补者xingdong是医学院退休教师，对医改感兴趣。

参考文件