董炘
（梅州市嘉应学院医学院解剖学教研组，梅州514012 E-mail：Dongxinl04@sohu.com
编者按:解剖学教改如何深入？大家都在思考。董圻教授在专家论坛中提出了他的思考和观点。欢迎来稿争鸣。
大体解剖学（gross anatomy）这门古老学科在国际 医学教育中日渐弱化，至少已走过半个世纪。拟在讨 论弱化原因、解剖学教学的短板与对策的基础上，提出 解剖学教学应当转轨的建议，即从唯知识而教转为提 升学生的智能和科学、人文素质而教的新轨道,与同道 们商榷。
1983年Kenesici在法国医学教育杂志《解剖学还 有前途吗？》的文章指出，15年来解剖学课时多次削减， 学时已减少50% ；巴黎有两所医学院已没有解剖学教 授⑴。29年后的今天，解剖学更为弱化。我国临床专 业本科5年制解剖学学时从文革前的360学时减至 170学时左右，有的低到146学时⑵。将解剖学内容肢 解成模块，综合于临床课的教学模式（PBL）成了世界潮 流。据统计纯PBL或与传统模式混合教学，在美国占 41%,日本77%,英国55%,我国3. 4%「吼 目前英美 高等医学院校已很少保有解剖学教研室，解剖学教师 混合在神经生物学、生物形态学等教研室中。日本则 分成解剖学第一、第二讲座，负责医学生解剖学课程， 基本上没有大体解剖学的研究项目，两讲座的研究方 向均为神经科学、组织学、胚胎学和细胞学。国际上解 剖学刊物已越来越少岀现大体解剖学论文⑷。我国也 有类似情况。有些教师说:“观察尸体？那还叫科研 吗? ”可见，在世界范围内解剖学在教育、科研中弱化已是不争的事实。弱化进程已否探底？看来不一定。教 育必须加强人文的呼声正劲，人们呼吁要增设课程来 解决。解剖学学时若再次削减，被肢解将是“合理”的选择。
解剖学弱化的原因何在？代表性的看法是：囿于 其发展的空间狭小由。意谓大体解剖学知识已发展到头，很难找出第十个系统;繁琐的描述知识早已过时, 临床有用的知识并不多;直观教学媒体飞速发展,获取 解剖学知识日益方便，削减课时理所当然。这就是解 剖学唯知识唯临床而教的观点。其实早在1932年就 有人对解剖学教学内容唯形态唯临床提出批评「打。20世纪50年代美国解剖学会讨论教学，正式提出解剖学 必须作为一门科学来教,而不应该只限于其对临床医 学的应用，只有这样,解剖学才能发展壮大，应供给学 生有活力的概念和新发展的原则以了解人体;在教学 中必须继续扩大对概念和原则的强调，而对形态学内 容细节可作必要的删减，当然应清楚地认识到形态内 容的价值瓦o日本解剖学会⑺和英国解剖学会⑻讨论 教学，反对将解剖学作为一门技术来教的倾向，仅为临 床应用而教将把学生降为徒工;强调不只教临床需要 的具体知识,还要培养思考方法和观察方法,还要考虑 与其他学科的有机联系；解剖学教学计划应包括目的 明确的3个方面：广泛的原理概念、特定的知识和技 巧、知识的运用。
上述呼吁是依据当时新发表的教育研究成果而提 出的后来知识经济的发展充分证明新理论正确， 然而迫于医学教育新学科频现，致学时紧缺，人们转而 去搞合课试验。先是20世纪60年代基础课合并失败， 到70年代的PBL模式兴起，笔者都曾亲身经历两段试 验。当时深感临床基础综合模式使解剖课的理论性、 系统性更为削弱，唯临床而教的缺点更为突出，乃放弃 综合试验而把PBL作为联系临床的教学法。国外继续 走唯形态唯临床而教之路，解剖学弱化是必然的。原 因是只要有教材和标本,形态知识就可自学;随着电子 媒体的发展，特别是虚拟现实课件投入使用,讲认形态 的教师就成为多余;PBL案例讨论由医生主持才会收 到实效，解剖学教师连同教研室都可退出历史舞台，这 不就是当前西方解剖学弱化的图景吗？
我国解剖学教学同样流行着唯形态唯临床而教的 理念，其弱化表现除学时锐减外,主要是教学质量下降 和教师的职业倦怠症。形态早已讲得烂熟，无课可备。 科研是为了晋升，没科研条件者路在何方？技术员不 用展收挂图，撤摆标本模型有工人负责，手摸标本有瓶 装代替，目前大家该干什么似乎已不大清楚了。
作为一门科学来教的含义是让学生在科学知识及 其运用、科学方法和科学精神方面都得到培育,而不只 是为了谋生去背形态知识。解剖学教学的缺陷较突出 地表现在下列3个方面。
3.1 学科知识方面
教材几乎全是事实性即感性知识而缺乏原理、规
—]— 律和策略等理性知识。科学初级阶段的事实记录当然 很重要，但拿来当教材则不是科学教育。美国2061计 划口批评道:“在许多学校讲授科学知识变成了教词 汇,而词汇成了考试的主要内容，这种方法是灾难性 的。”批评正中解剖学教学的要害。
改进教学内容是教学转轨的突破口。笔者建议在 如下3个方面进行具体改进:一是尽量提升结构的规 律。例如现行教材分散地描述了多处成疝部位，指出 了多处神经可能受压的管，却不去归纳它们的结构规 律，学生既不会思考诊治原则，也不能预见何处还会出 现这种病变，这就是典型的让学生变为徒工的教育;二 是阐述结构时，应以进化发展和矛盾对立统一原理为 指导,说理地交待结构形成的原因，结构间立体的时空 关系,把散在的结构梳理得井井有条，读后如见一幅立 体图景或一段3D影片，这样的知识建构才利于记忆和 提取运用;三是对概念或命题例如肺循环等不应只作 结构上的解释而应阐述其形成过程，因为其中饱含科 学教育乃至人文精神教育的素材。
3.2能力培养方面
这是解剖学教学最大的不足。能力属三基，口头 上重视，教学中则落空。据布卢姆教育目标分类，能力 包括思维能力和动作技能，思维能力又分为处理知识 能力（归纳、演绎以达理性认识）和运用知识能力（综合 以解决实际问题）9。解剖学教学向来既缺教师将事 实知识提升为规律的示范，又缺处理知识或运用知识 的作业。这些缺陷如得到改进，加上前面提及的教学 内容改进,学生处理知识能力可望得到培养。至于解 决实际问题的能力则必须借助于教师提出联系生活或 临床实际的思考题，来引导学生思考，开发其创造 潜能。
临床基础综合的PBL教学模式推行后,人们以为 解决实际问题能力的培养已得到解决，其实不然。从 调查多本（套）国内外有关材料得知，设计的问题、案例 要求运用解剖学知识仅见于疾病诊断和疾病机制方 面，治疗方面则均与解剖学无涉。诊断是回答what,机 制是回答why,其知识运用的性质都属于问题解释，只 有治疗回答how,才属于问题解决。背熟一些知识为 解释问题提供答案，只能证明学生对知识达到较低级 的“理解”阶段，而解决实际问题其性质属于“创造”，这 种能力是教学的最高要求。1988年联合国教科文组织 召开世界医学教育高峰会议所发表的《爱丁堡宣言》中 指出："学习以培养能力为主"，“学习策略以培养能力 为中心”，所指的就是布卢姆提岀的这种解决实际问题 的能力。其培养必须有教师设题引导。例如在骨学之 后，出思考题:“请拟定一处抽取成人骨髓作检查的最 优穿刺部位并说明理由。”这问题临床上虽然早已解 决，对学生来说却是创新。学生为自己方案陈述理由 的过程就是创新思维培训的过程。目前解剖学教学联 系临床多是“告诉临床应用”,例如告知在何处腰穿等， 为什么不在学完脑脊膜后设问呢？
3. 3 形态知识达标的标准问题
笔者认为形态学知识学好了的标志应是“学生在 脑子里建立起了人体结构的立体形象”。没有立体形 象,医护操作决不敢动手,病症发展无从预测，放射影 像不可能看懂。学生埋怨解剖学知识记不住，但自己 房间里的东西闭眼也能去取出来，差别在于形象是否 立体化。目前的系统解剖学设计、系统局部解剖学的 内容和教学法并不能让学生达到这个标准，考试的要 求及学生的收获基本上是一串串词汇。
立体形象须通过形象思维才能建立。形象思维能 力是医护人员的基本功,也是学好解剖学的先决条件， 其培养应在解剖学教学中进行。传统方法是“抓中心 结构”。某局部解剖完毕后，将结构摆还原位时，令学 生选定一个中心结构，依次从四方观察其他结构与中 心结构的位置关系，闭目默想，睁眼再看，直至闭目能 见该部的立体形象为止。各部串连，终至建立起全人 主要结构的立体形象。描述技能又是医护人员另一个 重要基本功，包括笔头、口头和绘简图。学生应能口头 描述或在画有骨架的全人轮廓图上填绘出主要脏器的 位置层次和神经脉管干的行程。若能从背面、侧面描 述层次就算达到优秀了。这种教学法老教师习以为 常，但多年来却有淡化趋势。建议作下列改进:一是系 解局解均应加强横向综合，特别是对无开设局解的护 理专业;二是杜绝实验课上讲形态,创新制作推广可拼 拆的标本模型；三是改进试题和作业，加强识图、填图 和错图改正训练。
解剖学以其实证性的本质和与人生命攸关的地位 成了人类第一门科学，它带动了外科学、生理学、病理 学、生物学及随后医学各学科的发展，为它们指路，也 为它们铺路，所以说没有解剖学就没有医学。几千年 来它积淀了极为丰富的教育资源。唯物和唯心两派的 抗争在其他自然学科中常显得晦涩难懂，但在人体形 态机能发现史上却显得形象生动，因而成为难得的科 学思维和哲学发展史的素材。人们公认医学是最具人 文精神的学科，而解剖学又是医学中最具人文精神的 学科。历史上不少伟大的医生、画家、雕塑家、哲学家 也是解剖学家，其意义不止在于具备人体知识,主要在 于受到解剖学人文精神和朴素科学精神的感召，他们 和解剖学家一道成为文艺复兴时期的斗士，掀起观察 自然、研究自然的科学大潮。当代的医学教育中，解剖 学教师仍然是医学生入门的第一位领路人口口，有责任 认真挖掘解剖学丰富的教育资源，让这门学科对莘莘 学子们发挥终生难忘的影响。
解剖学必须作为一门科学来教的呼吁在西方得不 到响应，有其深刻的社会根源。首先辩证唯物论被当 作一家之言，萨特认为辩证法是人法，自然没辩证法哈里斯认为辩证法本质上是为说明资本主义毁灭、共 产主义诞生的一种政治策略。其次据统计，全世界宗 教信徒一直保持在世界人口 3/4即40亿以上，其中基 督徒近半口刃。在西方个人宣传无神论可以，写入教材 则犯禁。三是国外解剖学教师多数是生物专业毕业， 少数人才有医学学位，从医学角度归纳结构规律先天 不足。因而今天的西方解剖学教材仍难以找到规律的 踪影。看来这项工作应成为我国解剖学者历史性的任 务,也是历史性的机遇。
唯专业应用而教这个老传统自文艺复兴之后就日 渐形成了，绝非解剖学一科如此。20世纪末联合国教 科文组织指出，21世纪的教育目标将从原来的知识-能 力-态度排序倒转过来，强调态度和能力在素质形成上 的决定性意义口3七态度是世界观人生观的外在表现， 它决定个体的价值取向、学习的动机和毅力，还决定个 体对知识、对社会责任和伦理道德的解读。我国把态 度培养归入德育范畴，早就摆在了第一位，设立了一系 列课程来保证，其学时超过总学时1/10® ,但问题在于 教学似乎是一种先验条款的灌输。用观点加例子的方 法把辩证唯物规律注入生活，注入各学科，既产生庸俗 化的偏差,又可能误导学生以为哲学原理可直接导出 科学结论口句。在教学法上则把理论思维能力的培养通 过建立标准化试题库、标准化答案等办法变成了条条 款款的知识学习，使思想教育刚从苏联严重政治化的 模式中脱出后又立即陷入应用科学知识记忆的模式 中口门。笔者认为加强德育不在于增加课程，也不在于 科学教育中灌入德育条款，而应从学科的事实及发展 中导出辩证唯物的原理规律;从学科先贤的言行中体 验为人处事的品德。从这个意义上说,科学教育的转 轨就是与德育的并轨。具体来说，例如现行54学时的 马克思主义哲学原理，20学时的医学导论，20学时的 医学史分散于前五个学期中授课，时间化了，实效其实 可疑。若把后两者综合到解剖学教学中，医学发展的 脉络将十分清晰。唯物辩证的哲学原理也能得到体 现。让一个有较好的马克思主义哲学素养的解剖学教 师来讲授医学各科的发展历程和相互关系，用生动的 专业事例，导出辩证法的规律原理，其效果不但远胜于 先讲规律后补例子的老办法，解剖学本身的教学质量 也将得到提高，而总学时还可缩减。这应该成为医学 课程设置的新思路，并为其实现而逐步创造条件。
转轨后的解剖学非但不会弱化，对教师的要求将 更高。至于科研，临床对解剖学要求是永恒的,解剖学 在这方面永远是朝阳学科。它必将再次发挥当年领头 羊的作用,在医学教育中再创新辉煌。
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(编辑：叶文)