第三篇：脉管系统

脉管系统是封闭的管道系统，布于全身，分心血管系统和淋巴系统。心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，血液在其中循环流动。淋巴系统包括淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织。淋巴液沿淋巴管道向心流动，最后汇入静脉，故淋巴系是静脉的辅助管道。

脉管系统的主要功能是营养物及代谢产物的运输，学习内容是认识其循环动力、工具和道路的构成。

第一章：心血管系统

第一节 组成

心血管系统由心heart和血管构成。心肌收缩是血流的动力。血管包括动脉、毛细血管和静脉。动脉artery以大、中、分支导血。大、中动脉管壁弹力纤维丰富，心搏血令其扩张，弹性回缩力让心舒张期血液仍继续流动。动脉外径1mm以下称小动脉，在神经体液调节下舒缩，改变口径而调节血流量和血压。毛细血管capillary是连接动、静脉的管道，量多壁薄，是血液与组织液进行物质交换的场所。静脉vein是血液回心的管道，属支汇合成小、中、大静脉注入右心房。

图3-1-1脉管系结构

（一）体循环systemic circulation（大循环）指血液由左心室经主动脉搏出，经上、下腔静脉及心冠状窦返回右心房。

（二）肺循环（pulmonary circulation（小循环）

指血液由右心室搏出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉返回左心房。

体循环和肺循环续联（图3-1-1）。

（三）血管的行程与配布

人体一个局部或一个器官都有一条动脉主干从其根部或门进入而分支分布。胚胎发育中由多个节段融合而成的胸、腹壁及长条器官如脊髓、食管、输尿管、长阔肌等保有多节段血管。各动脉主干与相应的静脉主干伴行并被深筋膜鞘包裹（有时神经干也包裹其内），动脉搏动乃成为静脉血回流的动力。血管神经鞘多走行于身体的屈侧或内侧，在四肢被肌肉包围，一方面受到保护，肌肉收缩时的压迫也成为静脉血回流的助力。

血管的配布以深筋膜为界分深、浅两部，从临床常用角度，动脉的重点在深部，静脉则在浅部。浅部动脉即皮动脉，教材中不详，但在外科皮瓣移植等方面有重要意义。

（四）血管吻合

血管除执行导血和物质交换机能外，还负担储血、调节血量分布和调节局部温度等功能，反映到结构上是血管间广泛存在吻合，包括毛细血管间吻合、静脉间吻合。血管吻合vascular anastomosis见于中、小血管。平面吻合称网，立体吻合称丛。有些器官其内部动脉支之间无吻合，。某支堵塞后，其分布区即出现坏死，此种动脉名终动脉，见于视网膜。脑、脾、肾和肺等器官内，动脉分支到毛细血管才吻合，主支堵塞仍见錐形坏死，名功能性终动脉。

1．静脉丛   是重要的血库。见于腹盆腔内体积变化较大的内脏器官周围。大量腹水或膀胱尿潴留时，静脉丛储血量减少。抽腹水或导尿流速过快，可引起脑缺血，患者会突然昏厥。

2．中动脉侧支吻合 见于动脉可能受压的器官如大关节、胃、肠周围，血液从吻合管得到补充。某些动脉梗塞后恢复乃得益于吻合管的血液代偿。这种通过侧支吻合建立的代偿供血名侧支循环collateral circulation，（图3-1-2）。临床上为遏制外伤大出血或减少手术野出血可结扎动脉干而不致缺血坏死。

图3-1-2 侧支吻合

3．小动、静脉吻合   是循环的“短路”（图3-1-1），吻合管反射性开通时给局部带来大量血液，致温度升高或该器官体积增大。这种吻合见于心肌、容易受冻的指趾尖、鼻尖、耳廓、鼻腔黏膜、外生殖器的海绵体等处。

第二节 心

一、位置、外形和毗邻

心是中空的肌性器官，形似倒斜置的圆锥体，位于胸腔的纵隔内。心2/3位于身体正中线的左侧，尖偏左（图3-1-2），前与胸骨体和第2~6肋软骨相邻，后贴食管与胸椎相隔，两侧与肺相邻，上连出入心的大血管，下贴膈。

图3-1-4心的外形

图3-1-3心的位置

心分为一尖、一底、两面、三缘，四沟（图3-1-4）。心尖cardiac apex 由左心室构成，朝向左前下，其体表投影在左第5肋间隙锁骨中线（乳头）内侧一横指。心底cardiac base即后面，略朝右，由左、右心房构成。上、下腔静脉分别从上、下注入右心房；左、右肺静脉分别从两侧注入左心房。左心房后壁与食管相贴，左心房病变扩大时压迫食管，通过食管造影从左侧斜位照片可观察到左心房是否扩大（图3-1-5）。

图3-1-5 右心房与食管位置关系

心的胸肋面（前面）朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成，一小部由左心耳和左心室构成。膈面（下面）只尸体才呈平面，朝向下后，隔着心包贴膈，大部分由左心室构成。膈面前缘接近水平位，由右心室和心尖构成。心左缘主要由左心室构成，右缘由右心房构成。

心表面有3条容纳血管走行的沟。冠状沟coronary sulcus（房室沟）为冠位圆圈，但被肺动脉干断开，是房与室的分界。前、后室间沟anterior& posterior interventricular groove是左、右心室的分界。心后面的房间沟不明显。

二、心腔

心腔被间隔分为左、右两半，各半又借房室口分成房和室共4个腔。房室口配有瓣膜。

（一）右心房right atrium向前内突出的盲囊名右心耳right auricle（图3-1-6）。房前壁

图3-1-6 右心房内面观

及心耳内面的肌性突起名梳状肌，心衰血流瘀滞时，间隙内常易形成血栓。房后内侧壁为房间隔，其中下部有一卵圆形凹陷，对光透亮名卵圆窝fossa ovalis（图3-1-5，11），为胚胎时期卵圆孔两半月形隔膜贴合后的遗迹。有些个体因贴合不严，留下裂隙，若隔缺损则左右心房相通，称房间隔缺损，属先天性心脏病。右心房有四口orifice：三个入血包括上位的上腔静脉口、下位直径大近一倍的下腔静脉口、下部开口向前的冠状窦口；一个排血，名右房室口。

（二）右心室right ventricle构成心脏前面的大部，贴近胸前壁（图3-1-7，18），可在左第3,4肋间隙行心室穿刺。出口名肺动脉口。以出入口间的弓形隆起室上嵴supraventricular crest为界，分下方的流入道，上方的流出道两部。

图3-1-7右心室

1. 流入道 从右房室口延伸至右心室尖。室壁有许多纵横交错的肌性嵴或横梁，称肉柱。基部附着于室壁、尖端游离的锥体形肉柱称乳头肌papillary muscles，其尖借腱索连于瓣膜的边缘和室面。有一条肉柱从室间隔下部连至前乳头肌根部，称隔缘肉柱，内有心传导系统的右束支纤维通过。

右房室口周边附有右房室瓣right atrioventricular valve分前尖、后尖和隔侧尖，又名三尖瓣，瓣尖游离。心室收缩时，房室口缩小，三尖瓣紧闭，因乳头肌收缩调节，瓣膜不致翻向心房，避免血液倒流。

2. 流出道   又称动脉圆锥conus arteriosus，内壁光滑无肉柱，上端借肺动脉口通肺动脉干，周缘附有3个半月形的肺动脉瓣pulmonary valves（图3-1-7）。肺动脉瓣与肺动脉壁之间为肺动脉窦。当心室舒张时，肺动脉窦被倒流的血液充盈，肺动脉口关闭。

（三）左心房left atrium构成心底左份，向前伸出左心耳left auricle（图3-1-8），内有梳状肌。后部腔面光滑，其后壁两侧各有一对肺静脉开口，开口处无静脉瓣。前下部借左房室口通左心室。前壁有主动脉后窦隆凸。

图3-1-8左心房

（四）左心室left ventricle壁厚达右心室的3倍，以二尖瓣前尖为界，分为左后方的流入道和右前方的流出道（图3-1-9）。

图3-1-9左心房和左心室左侧面观

（部分左室和左房被切去主动脉从左侧切开）

1. 左心室流入道 位于二尖瓣前尖的左后方，入口为左房室口，较右房室口略小，周围有左房室瓣（二尖瓣）附着（图3-1-7）瓣膜分前尖和后尖。左心室乳头肌较右心室者粗大，分为前、后两组，分别附于前壁和后壁，腱索较右心室多而粗。

2. 左心室流出道   此部室壁光滑无肉柱。其后外侧壁为二尖瓣前尖，上端为主动脉口aortic orifice），口周附有3个半月形主动脉瓣aortic valve。每个瓣膜相对的主动脉壁向外膨出，壁与半月瓣围成三个主动脉窦aortic sinus。左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦（图3-1-7）。

三、心的构造

（一）心壁

心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，它们分别与血管的3层膜相对应。心肌层是构成心壁的主要部分。

1. 心内膜endocardium   是被覆于心腔内面的一层滑润的膜，由内皮和内皮下层构成。心瓣膜是由心内膜向心腔折叠而成。

2. 心肌层myocardium   为构成心壁的主体，包括心房肌和心室肌两部分，分别从上、下方附着于心纤维骨骼，而不延续，故心房和心室可不同时收缩（图3-1-10）。心房肌薄弱。心室肌呈螺旋走行，分三层。中层环行，于左心室特别强厚。浅层于心尖处旋转成中层时形成心涡(图3-1-8A)。心室扩张时，涡处的心壁成为一无肌纤维的圆孔膜。深层肌上行续于肉柱和乳头肌。

图3-1-10心肌层

3. 心外膜epicardium   即浆膜性心包的脏层，包裹在心肌表面。其表面被覆一层间皮（扁平上皮细胞），在大血管与心通连处，结缔组织与血管外膜相连。

（二）房间隔interatrial septum   位于左、右心房之间（图3-1-10）,由两层心内膜中间夹少量肌纤维和结缔组织构成，右侧面中下部有卵圆窝，是房间隔最薄弱处。

（三）室间隔interventricular septum   位于左、右心室之间（图3-1-11），可分为肌部和膜部两部分。肌部：占据室间隔的大部分，由肌组织覆盖心内膜而成。膜部：位于心房与心室交界部位，右侧面有三尖瓣隔侧尖附着，故将膜部分为后上部（房室部）和前下部（室间部），室间隔缺损多发生于室间部。

          C. 右房、室面标本的灯光显示

图3-1-11 房，室间隔

四、心传导系

心传导系位于心壁内，由特殊心肌细胞构成，其功能是产生和传导冲动，控制心的节律性活动。具体包括：窦房结、房室结、房室束及其分支（图3-1-12）。

1. 窦房结sinuatrial node   是心的正常起搏点。窦房结多呈半月形，比半个分币略小，位于上腔静脉根与右心耳交界处的心外膜下，用肉眼不易辨认。

2. 房室结atrioventricular node   扁椭圆形，位于冠状窦口前上方房间隔的心内膜深面，结的前下份延续为房室束。房室结将来自窦房结的兴奋暂时延搁再下传至心室，使心房收缩后，心室才开始收缩。房室结是冲动从心房传向心室的必经之路，且为最重要的次级起搏点，许多复杂的心律失常在此区发生，这一区域有重要的临床意义。窦房结与心房肌和房室结之间的传导靠3条结间束（前结间束、中结间束和后结间束）完成。

3. 房室束atrioventricular bundle   又称His束，起自房室结前端，向前上达室间隔膜部，沿膜部后缘下降至肌部上缘即分为右束支和左束支。

4. 左、右束支left and right bundle branch   分别走行于室间隔左、右侧心内膜下，至乳头肌根部形成Purkinje纤维网。右束支穿行于隔缘肉柱内。

5．Purkinje纤维网   左、右束支的分支在心内膜下交织成心内膜下Purkinje纤维网，发出分支以直角或钝角进入心室壁内则构成心肌内Purkinje纤维网，最后与心室肌相连。

图3-1-12心传导系模式图

五、心的血管

心本身的循环称为冠状循环。心的血液供应主要来自左、右冠状动脉。回流的静脉血只小部分经冠状窦汇入右心房，大部分于收缩时直接流入各房室。

（一）冠状动脉（图3-1-13）

1. 左冠状动脉left coronary artery   起于主动脉左窦，主干很短，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。

图3-1-13 心的血管

（1）前室间支anterior interventricular branches沿前室间沟下行，其末端可绕过心尖切迹，与右冠状动脉后室间支末梢吻合。前室间支分支分布于左、右心室前壁、室间隔的前2/3、右束支和左束支的前部。50％以上的心肌梗死见于前室间支，此支又名猝死动脉。

（2）旋支circumflex branch行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，分布于左心房、左心室大部。约40％人的旋支发出的窦房结支（图3-1-14A）分布于窦房结和心房壁。

2. 右冠状动脉right coronary artery起于

图3-1-14 心血管铸型

升主动脉的右主动脉窦，沿冠状沟行至后室间沟内，终支为后室间支。右冠状动脉分布于右心房室壁、左室后壁右部、室间隔后1/3，、窦房结、房室结（图3-1-14B房室结支）、房室束、右束支和左束支的后部，其分布区较广，但左冠状动脉管径较粗，左室壁强厚，实际营养的心肌较多（图3-1-15）。

图3-1-15 冠状动脉分布类

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），可造成冠状动脉所分布区域心肌坏死，即心肌梗死。心肌梗死的范围基本上与梗塞动脉的分布区一致。如左心室侧壁和后壁心肌梗死主要是由于阻塞了左旋支。前壁和室间隔前部心肌梗死主要是由于阻塞前室间支。梗塞区内的心传导系受损

将导致相应的心律失常甚至心动骤停。

（二）心的静脉

1. 冠状窦coronary sinus   位于左心膈面的冠状沟内，其右端开口于右心房的冠状窦口（图3-1-6，16A）。

图3-1-16 心静脉模式图

冠状窦的主要属支有：①心大静脉great cardiac vein在前室间沟伴前室间支上行，斜向左上进入冠状沟，注入冠状窦左端；②心中静脉middle cardiac vein起于心尖部，伴右冠状动脉的后室间支上行，注入冠状窦的右端；③心大静脉 small cardiac vein在冠状沟内，伴右冠状动脉向左注入冠状窦右端。

2. 心前静脉anterior cardiac vein   起于右心室前壁，向上越过冠状沟直接注入右心房。

3. 心最小静脉smallest cardiac veins （图3-1-15B）   是位于心壁内的小静脉，少数自心壁肌层的毛细血管丛而来，更多源自冠状静脉和动脉支，以短路的方式直接开口于房室腔。实验证明：从冠状动脉灌入生理盐水，从冠状窦口流出的量只占10%,反过来从冠状窦口灌进，从冠状动脉口流出的量也同样少，说明心肌的能量来源并非像骨骼肌那样依靠毛细血管。

六、心包pericardium是包裹心和大血管根部的圆锥形囊，分内、外两层，外层为纤维心包，内层是浆膜心包（图3-1-17）。

图3-1-17心包

1. 纤维心包fibrous pericardium   是坚韧的结缔组织囊，其纤维与大血管的外膜相延续，与膈中心腱愈着。

2. 浆膜心包serous pericardium   分脏、壁两层。壁层紧密衬贴于纤维性心包的内面。脏层贴于心脏及大血管根的表面。脏、壁两层在大血管根处相互移行，两层之间的潜在的腔隙称心包腔pericardial cavity，内含少量浆液起润滑作用。

3. 心包窦   是浆膜脏、壁两层返折处的间隙。①心包横窦transverse pericardial sinus为主动脉、肺动脉后壁与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙。心脏手术时可经此窦夹住主、肺动脉干暂断血流；②心包斜窦oblique pericardial sinus为左心房后壁，左右肺静脉、下腔静脉与心包后壁之间的心包腔。③心包前下窦anteroinferior sinus of pericardium，是心包腔的前下部，由心包前壁移行为下壁所形成。人体直立时，该处位置最低，心包积液常存于此窦中，是心包穿刺的比较安全部位。从剑突与左侧第7肋软骨交角处进行心包穿刺。

七、心的体表投影

心尖体表投影（叩诊浊音区）仰卧位在第5肋间左锁骨中线内侧一横指。站立位时，心下界可降至剑胸关节下5~6cm处，心尖降至第6肋间。4岁以前心尖位置在第4肋间锁骨中线上。4~6岁则在第5肋间锁骨中线上。

成人瘦高体型者正面心影呈垂直位，矮胖者呈横位。通常采用4点连线法来表示仰卧时的心位（图3-1-15A）：

图3-1-18心体表投影

B 幼儿

①左上点，于左侧第2肋间前端处；②右上点，于右侧第2肋间前端处；③右下点，于右侧第6胸肋关节处；④左下点即心尖，于左侧第5肋间隙，锁骨中线（男性为乳头）内侧一横指处。心的右界正常距胸骨右缘约1cm。四大瓣膜心音的听诊点。因声波传导关系与瓣膜原位不同，见图 3-1-18A所示。

第三节 动脉

动脉artery包括肺循环的动脉和体循环的动脉两部分。动脉干及其分支由胚胎早期的动脉弓、动脉网演变而成，若该保留的部分或该消失的部分出现相反的变化，动脉的起止、行程和分支就有种种变异，即起点异常、共干、多支或缺失。动脉变异的知识有重要的实用意义。观察标本时判断其动脉名称应据其分布区而非发出点。静脉的变异情况同样如此，甚至更大但实用意义不大。

图3-2-1主动脉分部及分支

一、肺循环的动脉

肺动脉干pulmonary trunk起自右心室，经升主动脉的前方向左后上方斜行，至主动脉弓的下方分为左、右肺动脉left& right pulmonary artery，前者较短，在左主支气管前方横行，分上、下2支进入肺门；后者长而粗，在升主动脉和上腔静脉后方、右主支气管和食管前方向右横行，分2支进入肺门。

在主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处稍左侧之间有一结缔组织索称动脉韧带arterial ligament，是胚胎时期动脉导管闭锁后的遗迹（图3-1-3）。动脉导管若在出生后6个月尚未闭锁，称为动脉导管未闭，是常见的先天性心脏病之一。

二、体循环的动脉

主动脉aorta为体循环动脉主干（图3-2-1），发自左心室，弓形向下，以胸骨角平面为界，右下为升主动脉ascending aorta，上为主动脉弓aortic arch，左下为降主动脉descending aorta，后者贴脊柱左侧下降，至第12胸椎体前方穿主动脉裂孔进入腹腔，名腹主动脉abdominal aorta，至第4腰椎体下缘分为左、右髂总动脉left & right common iliac arteries。髂总动脉沿腰大肌内侧下行，至骶髂关节处分为髂内、外动脉internal&.external iliac artery。

（一）升主动脉 发左、右冠状动脉。

（二）主动脉弓 管壁有血压感受器（神经末梢），弓下方动脉韧带处有主动脉小球，有专供小血管分布，是血液成分监测的化学感受器。

弓凸侧自右向左依次发出3大分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。头臂干上行至右侧胸锁关节的后方，分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。

1. 颈总动脉common carotid artery   是头颈部的动脉主干（图3-2-2）。左侧起自主动脉弓，右侧起自头臂干。两侧颈总动脉沿气管、喉和食管的外侧上行，至甲状软骨上缘平面分为靠外的颈内动脉和靠内的颈外动脉。颈总动脉上段位置表浅，在活体上可摸到其搏动。当一侧头面部大出血时，可在胸锁乳突肌前缘，相当于环状软骨平面，将该侧颈总动脉压向第6颈椎横突急救止血。在颈总动脉分叉处有两个重要结构，一是颈

图3-2-2头颈部的动脉

动脉窦carotid sinus为颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大。窦壁内有压力感受器，当血压增高或窦壁受到打击压迫时，可反射性地引起心跳减慢，血压下降。在颈外静脉穿刺后勿误压颈动脉窦，临床上有报道引起休克甚至死亡。

二是颈动脉体carotid body是连于颈总动脉分叉点后方的扁椭圆形小体，为化学感受器，当血液中二氧化碳浓度增高时，可反射性地引起呼吸加深加快。

（1）颈外动脉external carotid artery（图3-2-2）上行穿腮腺至下颌颈高度分为颞浅动脉和上颌动脉2个终支。其主要分支自下向上依次有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉、上颌动脉。颈外动脉分支左、右侧之间的吻合非常丰富，一侧结扎可完全代偿。

1）面动脉facial artery向上越过下颌骨下缘，弯曲地经口角、鼻翼外侧至眼内眦处与眼动脉吻合。分布于面部、下颌下腺和腭扁桃体等。面动脉在咬肌前缘绕下颌骨下缘处位置表浅，在活体可摸到动脉搏动。当面部出血时，可将双侧面动脉压向下颌骨体。

2）颞浅动脉superficial temporal artery在外耳门前方上行至颞部皮下，分支分布于腮腺、颞部和颅顶的软组织。颞浅动脉在外耳门前方位置表浅，可摸到其搏动。当颞部、头皮外伤时，可在此处压向颧弓止血。

3）上颌动脉maxillary artery经下颌关节下内侧进入颞下窝，行于翼外肌浅面，终支眶下动脉经眶下裂入眶，过眶下裂、眶下孔至面部。分支布于鼻腔、牙和中耳。其最大分支为脑膜中动脉middle meningeal artrey（图3-2-3），向上穿棘孔入颅腔，营养硬脑膜和颅骨。其前支经过翼点内面，当骨折伤及时可发生硬膜外血肿，压迫脑组织危及生命。

图3-2-3上颌动脉及其分支

（2）颈内动脉internal carotid artery自颈总动脉分出后，垂直上升至颅底，经颈动脉管入颅腔（图3-2-2）。分布于脑和视器。

2. 锁骨下动脉subclavian artery   是上肢的动脉主干，左侧起自主动脉弓，右侧起自头臂干。经胸锁关节后方向外至颈根部，呈弓形跨过胸膜顶的前方，穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续为腋动脉（图3-2-4）。

从胸锁关节至锁骨中点画一弓形线，弓的最高点距锁骨上缘约1.5cm,此为锁骨下动脉的体表投影。当上肢出血时，可在锁骨中点上方向后下压，将该动脉压向第1肋进行止血。

锁骨下动脉的主要分支有：

图2-2-4 锁骨下动脉

（1）椎动脉vertebral artery向上穿第6至第1颈椎横突孔和枕骨大孔入颅腔，分支分布于脑和脊髓（详见中枢神经系统）。

（2）胸廓内动脉internal thoracic artery向下入胸腔，经胸骨两侧第1～6肋软骨后面下降，分支分布于胸前壁、心包、膈和乳房等。终支名腹壁上动脉，分布于腹直肌。

（3）甲状颈干thyrocervical trunk为一短干，起始后立即分为数支至颈部和肩部，其中一支向上内分布于甲状腺下部，称甲状腺下动脉。

3. 腋动脉axillary artery（图3-2-5）   行于腋窝内，至大圆肌下缘处移行为肱动脉。

图3-2-5腋动脉

腋动脉分支有：胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉、旋肱前、后动脉，分布于肩部、胸部，并与锁骨下动脉分支组成肩胛动脉网。

4. 肱动脉brachial artery（图3-2-6）   是腋动脉的直接延续，伴正中神经沿肱二头肌内侧下行至桡骨颈高度，分为桡动脉和尺动脉。肱动脉位置较表浅，在肘窝肱二头肌腱内侧可摸到其搏动，是测量血压时的听诊部位。前臂和手部出血时，可在臂中部将该动脉压向肱骨止血。

肱动脉分支有肱深动脉、尺侧副动脉等，分布于臂的前后，并与桡、尺动脉的返支构成肘动脉网。

图3-2-6 肱动脉

5. 桡动脉radial artery （图3-2-7）沿前臂桡侧下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙入手掌，与尺动脉的掌深支吻合形成掌深弓。桡动脉下段位置表浅，是触摸脉搏的部位。分支分布于前臂桡侧和手掌。

6. 尺动脉ulnar artery（图3-2-7）   斜向内下走行，经豌豆骨外侧进入手掌，其终末支与桡动脉的掌浅支吻合，形成掌浅弓。当手部出血时，可在桡腕关节上方，同时压迫桡、尺动脉止血。尺动脉的主要分支有骨间总动脉和掌深支。

7.掌浅弓superficial palmar arch（图3-2-8）位于掌腱膜深面，屈指肌腱浅面。从弓的凸侧发支名指掌侧总动脉至指根，分叉布于2～5指相对缘，故手指应在手指的两侧压迫止血。

图3-2-8手的动脉（掌侧面）

8.掌深弓deep palmar arch（）位于屈指肌腱与掌骨之间。从弓凸侧发出分支至指根与浅弓的分支吻合。

（三）胸主动脉thoracic aorta

胸主动脉为胸部的动脉主干（图3-2-9），分壁支和脏支两种。

壁支有肋间后动脉和肋下动脉，自胸主动脉的两侧发出，走行于第3~11对肋间隙和第12肋的下方，分布于胸壁、腹壁上部、背部和脊髓等。

脏支包括支气管支、食管支和心包支，分布于气管、支气管、食管和心包等。

图3-2-9腹主动脉及其分支

（四）腹主动脉

腹主动脉abdominal aorta为腹部的动脉主干，分为壁支和脏支（图3-2-9）。

壁支有1对膈下动脉、4 对腰动脉和1支骶正中动脉等，分布于膈下面、肾上腺、脊髓和腹后壁等。

脏支较壁支粗大，分为成对和不成对的两类。

1. 成对脏支

（1）肾动脉renal artery约平第2腰椎高度起于腹主动脉两侧，横行向外至肾门附近，分前、后两支经肾门入肾。

（2） 肾上腺中动脉middle suprarenal artery平第1腰椎高度起自腹主动脉，分布于肾上腺。

（3）睾丸(卵巢)动脉testicular artery细长，在肾动脉起始处稍下方起于腹主动脉前壁，下行中穿经腹股沟管达阴囊，分布于睾丸、附睾。在女性为卵巢动脉，经卵巢悬韧带下行入盆腔，分布于卵巢和输卵管。

2. 不成对的脏支

（1）腹腔干celiac trunk（图3-2-10）:为一粗短的动脉干，在主动脉裂孔稍下方起自腹主动脉前壁，随即分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉3个分支。

图3-2-10 腹腔干及其淋巴结

1）胃左动脉left gastric artery向左上方走行至贲门，再沿胃小弯向右走行，与胃右动脉吻合，沿途发出分支至食管下端、贲门和胃小弯附近的胃壁。

2）肝总动脉common hepatic artery向右行，入肝十二指肠韧带内，分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。①肝固有动脉proper hepatic artery在肝门静脉前方和胆总管左侧上行至肝门，分左、右两支入肝，右支在入肝门前发出1支胆囊动脉，营养胆囊。肝固有动脉尚发出胃右动脉，与胃左动脉吻合，沿途分支分布于十二指肠上部和胃小弯附近的胃壁。②胃十二指肠动脉gastroduodenal artery在胃幽门后方下行，分为胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉。胃网膜右动脉沿胃大弯向左与胃网膜左动脉吻合。沿途发出分支至胃和大网膜；胰十二指肠上动脉分支营养胰头和十二指肠，并与胰十二指肠下动脉吻合。

3）脾动脉splenic artery 沿胰上缘向左走行至脾门，分数支入脾，沿途发出胰支，分布于胰体和胰尾；在脾门处发出3～5条胃短动脉，分布于胃底；发出胃网膜左动脉，沿胃大弯向右行与胃网膜右动脉吻合，沿途分支至胃和大网膜。

（2）肠系膜上动脉superior mesenteric arter（图3-2-11）:在腹腔干的稍下方，约平第1腰椎高度起于腹主动脉前壁，向下依次越过左肾静脉、胰头钩突、十二指肠水平部的前面，在小肠系膜根内向右髂窝走行。沿途分支分布于胰和十二指肠至结肠左曲之间的消化管。其分支有：

图3-2-11肠系膜上、下动脉

1）胰十二指肠下动脉 与胰十二指肠上动脉胰周吻合，营养胰和十二指肠。

2）空肠动脉jejunal artery和回肠动脉ileal artery由肠系膜上动脉左侧壁发出，约13～18支，走行于小肠系膜内，反复分支并吻合形成多级血管弓，分布于空肠和回肠。

3）回结肠动脉ileocolic artery由肠系膜上动脉右侧壁中份处发出，斜向右下至回盲部， 分支营养回肠末端、盲肠、阑尾和升结肠。其中阑尾动脉行经回肠末端后方至阑尾。

4）右结肠动脉right colic artery在右侧壁回结肠动脉根上方发出，向右行，分布于升结肠。

5）中结肠动脉middle colic artery在右结肠动脉根上方发出，分左、右2支分别在结肠左、右曲处与左、右结肠动脉吻合，分支营养横结肠。

（3）肠系膜下动脉inferior mesenteric artery（图3-2-11）约平第3腰椎高度起于腹主动脉前壁，向左下走行，分支分布于结肠左曲、降结肠、乙状结肠和直肠上部。肠系膜上、下动脉分到结肠的各支在结肠边缘处相互吻合，形成一条由多动脉弓串成的动脉。

1）左结肠动脉left colic artery横行向左，分升、降支分别与中结肠动脉和乙状结肠动脉吻合，分支营养降结肠。

2）乙状结肠动脉sigmoid arteries有2~3支，营养乙状结肠。

3）直肠上动脉superior rectal artery是肠系膜下动脉的直接延续，下行至第3骶椎处分为2支，沿直肠两侧分布于直肠上部，并与直肠下动脉和肛动脉的分支吻合。

（五）髂内动脉

是盆部的动脉主干，沿盆腔侧壁下行，发出壁支和脏支。

1. 脏支   分布于盆腔脏器和外生殖器。主要分支有子宫动脉和阴部内动脉。

（1）子宫动脉uterine artery沿盆腔侧壁下行，转向内行于子宫主韧带内，在距子宫颈外侧约2cm处从输尿管前上方跨过，再沿子宫颈两侧上行至子宫底，沿途分支分布于子宫、阴道、输卵管和卵巢（图3-2-12）。

图3-2-12子宫动脉

（2）阴部内动脉internal pudendal artery穿梨状肌下孔出盆腔，再经坐骨小孔入坐骨肛门窝，分出肛门动脉、会阴动脉、阴茎（蒂）动脉等，分布于肛门、会阴部和外生殖器。

（3）脐动脉umbilical artery是胎儿时期的动脉干，出生后远端闭锁形成脐内侧韧带，近端发出膀胱上动脉分布于膀胱中、上部。

（4）直肠下动脉inferior rectal artery至直肠。

（5）膀胱下动脉inferior vesical artery分布于膀胱、精囊腺、前列腺、输尿管下段和阴道壁等。

图3-2-13男性盆腔的动脉（右侧）

2. 壁支   主要有闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉等。

（1）闭孔动脉obturator artery沿盆腔侧壁行向前下，穿闭膜管至大腿内侧，分支营养大腿内侧群肌和髋关节。

（2）臀上动脉superior gluteal artery和臀下动脉inferior gluteal artery分别经梨状肌上孔和下孔穿出盆腔至臀部，分布于臀肌和髋关节等。

（六）髂外动脉

髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟

图3-2-14 胸腹前臂的动脉

韧带中点深面至股前部，移行为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带稍上方发出腹壁下动脉，分布到腹直肌并与腹壁上动脉吻合（图3-2-14）。

     1. 股动脉femoral artery   在股三角内下行（图3-2-16）,穿收肌腱裂孔入腘窝，移行为腘动脉。在腹股沟中点的稍下方，股动脉位置表浅，活体可摸到其搏动。当下肢出血时，在此处可将股动脉向后压向耻骨进行压迫止血。股动脉是临床上动脉穿刺和插管常用的血管之

股动脉的主要分支为股深动脉，起始后向后内下方走行，沿途发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和3~4条

图3-2-15下肢动脉及其分支

穿动脉，分布于大腿。上述分支和臀下动脉在髋关节后方吻合（十字吻合）,但吻合支少而小，因此股动脉不能结扎。

图3-2-16股动脉       图3-2-17小腿动脉

2. 腘动脉popliteal artery（图3-2-17）   在腘窝贴股骨和胫骨下行，至小腿骨间膜上缘分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉分支分布于膝关节及邻近诸肌，并与股动脉分支、胫前动脉返支构成膝动脉网。

3. 胫后动脉posterior tibial artery（图3-2-17）   沿小腿后面浅、深肌之间下行，经内踝后方进入足底，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉两终支，分布于小腿后群肌、外侧群肌和足底肌。其主要分支为腓动脉。在内踝后下方，内踝与跟腱附着端连线的中点处，可触知胫后动脉的搏动。在此点将动脉压向深面的跟骨可对足底压迫止血。

4. 胫前动脉anterior tibial artery（图3-2-18）   由腘动脉发出后，向前穿小腿骨间膜至小腿前面，沿小腿前群肌之间下行，经踝关节前方下行至足背移行为足背动脉。胫前动脉沿途分支营养小腿前群肌和膝关节。

5. 足背动脉（dorsal artery of foot）（图3-2-18）   为胫前动脉的直接延续，位置表浅，在踝关节前方，内、外踝连线中点，长伸肌腱的外侧可摸到其搏动，足部出血时可在该处向深部压迫进行止血。

图3-2-18小腿前面和足背的动脉

第四节 静脉

静脉vein是运送血液回心的血管。与动脉相比，静脉血流缓慢，血压较低，因此在结构和配布上有以下特点：①管壁薄，管径大，收缩性和弹性差，当血容量明显减少时，静脉管壁易发生塌陷。当近心端压力增高时常出现静脉充盈怒张甚至搏动，这在颈侧的颈内静脉处可以察见，可作为心力衰竭的证据。外周大静脉如颈内静脉、腋静脉、股静脉等管壁与筋膜鞘结合牢固却不易塌陷，外伤流血不止是一个方面，这时吸气胸内形成负压，空气反而从缺口吸入心腔，可发生致命的空气栓塞；②有静脉瓣（图3-3-1）是防止血液逆流的重要结构。下肢的静脉瓣多于上肢。中枢神经系及其被膜的静脉无瓣，与颅内和椎管内静脉直接相通的体静脉，如头面部静脉、椎外静脉丛也缺乏静脉瓣，说明血液可双向流动。这对维持中枢内压恒定和外周感染内传都有重要意义；③体循环的静脉以深筋膜为界，分浅、深两类。浅静脉网（皮下静脉）位于皮下浅筋膜内，多动不伴脉，最终注入深静脉。深静脉除少数大静脉外，多与同名动脉以双干伴行，其名称、行程和引流范围也与其伴行的动脉相同。浅静脉是临床上穿刺或插管的常用部位；④在体积发生变动的器官周围或压力须保持稳定的部位，静脉吻合成静脉丛

图3-3-1静脉瓣

venous plexus或形成特殊的静脉窦venous sinus，起血库作用，通过血的储、排来实现循环血量和局部压力的调节

全身的静脉根据循环途径分为肺循环的静脉和体循环的静脉。

一、肺循环的静脉

肺静脉pulmonary vein左、右各2支，分别称为左上、左下肺静脉和右上、右下肺静脉。肺静脉起自肺泡壁的毛细血管网，逐级汇合成肺静脉出肺门注入左心房。

二、体循环的静脉

体循环的静脉包括上腔静脉系、下腔静脉系和心静脉系（见心脏）。

图3-3-2头颈部静脉

上腔静脉系

收集头、颈、上肢、胸壁和胸部器官（心、肺除外）的静脉血。

上腔静脉superior vena cava成人长约5~7cm ，由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处的后方汇合而成。沿升主动脉右侧垂直下降，至胸骨角平面注入右心房。在上腔静脉注入右心房前，有奇静脉从脊柱右前方上行，弓形跨过右肺根上方向前注入（图2-3-19B)。

头臂静脉brachiocephalic vein又称无名静脉，左、右各一，由同侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成，两静脉的夹角名静脉角，是左、右淋巴导管注入静脉的部位。

1. 头颈部的静脉

（1）颈内静脉internal jugular vein（图3-3-2）为颈部最大的静脉干，收纳颅内、面部和颈深部的静脉，在颈静脉孔处继于颅内的乙状窦，先伴颈内动脉继而伴颈总动脉的外侧下行，它们与迷走神经一起被包于颈动脉鞘内。

颈内静脉离心脏较近，与右头臂静脉、上腔静脉几成直线，故为心脏插管的首选部位颈内静脉收纳颅内外和颈部静脉，属支主要有面静脉和甲状腺静脉等。

（2）颈外静脉external jugular vein（图3-3-3）是颈部最大的浅静脉，收纳头侧部和面深部的血液，主要属支名颞浅静脉superficial temporal vein。颈外静脉从下颌角处跨胸锁乳突肌下行，在锁骨中点上方穿深筋膜，注入锁骨下静脉。此静脉位置表浅，皮下可见，管径较大，临床上常在胸锁乳突肌浅面作静脉穿刺。颞浅静脉在额部两侧的属支位置表浅，婴幼儿者明显可见，是静脉穿刺的首选部位。静脉较粗较暗红，易与动脉区别。

图3-3-3头面部浅静脉

（3）颅内外静脉交通（图3-3-4） 头面部静脉与颅内静脉窦之间存在吻合，因缺乏静脉瓣，感染可经吻合逆转进入颅内。重要途径有：

1）面静脉与眼静脉吻合，后者经眶上、下裂汇入海绵窦。

2）导静脉（emissary vein）将面静脉血或头皮静脉血直接或间接经翼丛导入海绵窦。导静脉常穿越顶骨、枕骨和颅底的骨孔，左右侧各可达十多处。

    中医指出“头面无善疮”。危险区通常有两处，一是鼻根与两口角之间的“危险三角”，二是枕后，发生感染时切忌挤压。

图3-3-4颅内外静脉交通

2. 上肢静脉分为浅静脉和深静脉。

（1）上肢深静脉以双干与同名动脉伴行，主干为锁骨下静脉。两条肱静脉在大圆肌下缘处汇合成腋静脉axillary vein上行，至第1肋外侧缘续为锁骨下静脉。它在第1肋的外侧缘续于腋静脉，伴同名动脉走行，口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉。

（2）上肢浅静脉（图3-3-5、6）：包括头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。临床常用手背静脉、前臂和肘部前面的浅静脉采血、输液和注射药物。

1）头静脉cephalic vein起于手背静脉网的桡侧，在桡骨茎突后方1cm处位置恒定可摸，沿前臂桡侧上行至肘窝后，沿臂外侧上行，经三角肌胸大肌间沟，穿深筋膜，注入腋静脉或锁骨下静脉。

2）贵要静脉basilic vein起于手背静脉网的尺侧，沿前臂尺侧上行，至肘窝接受肘正中静脉于臂中部稍下，穿深筋膜续为肱静脉或注入腋静脉。

3）肘正中静脉median cubital vein 通常在肘窝处连头静脉，汇入贵要静脉，并与深静脉相连。因稳定而粗大，临床常在此处穿刺。

图3-3-6上肢浅静脉

3. 胸部静脉   胸部的静脉主要有奇静脉系和椎静脉丛等（图3-3-7）。

（1）奇静脉 azygos起自左右腰升静脉，穿过膈进入胸腔。奇静脉沿脊柱右前方上行至胸骨角平面，呈弓形向前跨过右肺根的上方，注入上腔静脉。此静脉收集左右肋间后静脉、食管静脉和支气管静脉的血液。

图3-3-7奇静脉

（2）椎静脉丛vertebral venous plexus（图3-3-8A、B）纵贯脊柱全长，位于椎管内、外，分别称为椎内静脉丛和椎外静脉丛，两者之间有丰富的吻合。静脉瓣缺乏。主要收集椎骨、脊髓及其被膜的静脉血。椎静脉丛分别通过颅内硬脑膜

图3-3-8椎静脉丛

窦、肋间后静脉、腰静脉等汇入上腔或下腔静脉相通，

（二）下腔静脉系

下腔静脉inferior vena cava收集下肢、盆部及腹部的静脉血。是全身最粗大的静脉于，分腹段和心包内段，由左、右髂总静脉在第5腰椎的右前方汇合而成，沿脊柱右前方、腹主动脉的右侧上行，贴肝的右纵沟，穿膈的腔静脉孔和心包，注入右心房。

1. 下肢静脉   下肢静脉分深静脉和浅静脉两类，前者均与同名动脉伴行，最后汇成股静脉。股静脉上行经过腹股沟韧带深面改名为髂外静脉。临床上股静脉穿刺选在腹股沟中点即股动脉搏动点内侧下方2~3cm。

浅静脉主要有大隐静脉及小隐静脉：

图3-3-9大、小隐静脉

（1）大隐静脉great saphenous vein（图3-3-9）：为全身最长的浅静脉，起自足背静脉弓内端，经内踝前方，沿小腿内侧，膝关节内后方、大腿前内侧上行，至耻骨结节外下约3~4 cm处，穿阔筋膜的隐静脉裂孔注入股静脉。大隐静脉在注入股静脉前还收纳腹壁、会阴和大腿的浅静脉。大隐静脉在内踝前方位置表浅而恒定，临床常用作静脉切开输液的部位。

（2）小隐静脉small saphenous vein（图3-3-9）起自足背静脉弓的外端，经外踝后方，沿小腿后面上行至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉。小隐静脉主要收集足外侧部和小腿后部浅层结构的静脉血。

大、小隐静脉各有众多穿深筋膜的穿通支与深静脉相吻合（图3-3-10），多见于踝关节和膝关节附近。穿通支的瓣膜失效致血液倒流是下肢静脉曲张的原因之一。

图3-3-10   穿通支

临床输液，婴幼儿多选用头皮静脉和颈外静脉，其次选用手背静脉和足背静脉。成人常选用手背静脉和足背静脉。

2. 盆部静脉

盆部静脉主干为髂内静脉，在骶髂关节前方汇入髂总静脉。收集盆壁、臀部和盆部脏器的静

图3-3-11 盆部静脉丛

脉血。在脏器周围形成广泛的静脉丛，如膀胱丛、子宫丛、前列腺丛及直肠丛等。这些器官体积变化大，静脉血起填充补偿作用。导尿或放腹水若量过大或速度过快，血液大量填充，可致急性脑缺血而昏厥（图3-3-11）。

3. 腹部静脉   腹部的主干为下腔静脉及其属支,分壁支和脏支。

（1）壁支（图3-3-7）：包括1对膈下静脉和4对腰静脉，均与同名动脉伴行，注入下腔静脉。腰静脉在脊柱两旁的吻合支构成腰升静脉。

（2）脏支：

1）肾静脉renal vein起自肾门，左肾静脉跨肾动脉前方向内注入下腔静脉。

2）肾上腺静脉suprarenal vein左侧注入左肾静脉，右侧则直接注入下腔静脉。

3）睾丸（卵巢）静脉testicular vein起自睾丸和附睾，在精索内彼此吻合成蔓状静脉丛，蔓状静脉丛逐渐合并形成一条睾丸静脉，伴睾丸动脉上行。右侧睾丸静脉以锐角注入下腔静脉；左侧睾丸静脉以直角注入左肾静脉，故睾丸静脉曲张（图2-附-11）以左侧多见。女性为卵巢静脉，经卵巢悬韧带上行，回流方式同男性睾丸静脉。

4）肝静脉hepatic vein有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉3支，收集肝血窦回流的静脉血，在腔静脉沟上部注入下腔静脉。此3条静脉全程均在肝内。

5）肝门静脉hepatic portal vein（图3-3-12）实为肝静脉的属支，长6~8cm，在胰颈后方由属支汇合而成，由此斜向右上进入小网膜游离缘内，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为左、右两支分别入肝左叶和肝右叶。肝门静脉的结构特点：肝门静脉系起止两端均连接毛细血管。止端的毛细管逐渐汇合之后乃成肝静脉。门静脉及属支均无静脉瓣，故当肝门静脉血流受阻时，血液可发生逆流。

图3-3-12肝门静脉及其属支

肝门静脉的属支多与同名动脉相伴行，收集同名动脉分布区域的静脉血，主要有三大支：①肠系膜上静脉：伴肠系膜上动脉右侧上行；②脾静脉：在脾门处由数条静脉汇合而成，伴脾动脉贴胰体后面右行；③肠系膜下静脉：贴腹后壁单独上行，注入脾静脉；其余属支尚有沿胃小弯的胃左静脉和起自脐周静脉网，沿肝圆韧带注入肝门静脉的附脐静脉等。

（三）上、下腔静脉交通

上、下腔静脉通过三个渠道把全身静脉连通：

1. 椎静脉丛通过奇静脉系和颅静脉丛入上腔静脉系。

2. 椎静脉丛通过腰、骶静脉入下腔静脉系。

3.腰升静脉与奇静脉系吻合，连通上、下腔静脉系。

椎静脉丛既是沟通中枢神经系统和躯体静脉的通道，又是沟通颅腔和胸腹盆腔静脉的通道。上、下腔静脉系发生阻塞时可以代偿回流。腹盆腔内的病变可借沟通而向上播散入椎管甚至颅内，例如大肠的阿米巴痢疾原虫、寄生虫或虫卵等可进入脑内致病。

（四）门腔静脉交通

肝内门静脉血流受阻后，形成高压，血液将逆行经门腔静脉吻合借道腔静脉回心，吻合处的静脉丛乃曲张起来，一旦受损破裂，可造成致命的大出血。

门腔静脉吻合途径（图3-3-13）：

1.食管下段黏膜下静脉丛处，胃左静脉与奇静脉系的肋间静脉吻合。静脉丛曲张破裂可致呕血；

图3-3-13肝门静脉系与腔静脉系的交通

2．肛管黏膜下静脉丛处（图3-3-14），肠系膜下静脉与肛门静脉吻合，丛曲张表现为痔疮，破裂表现为便血；

3. 脐周皮下静脉网处，附脐静脉与胸、腹壁浅静脉吻合，曲张表现为脐周静脉怒张（海蛇头样）；

4. 脾门和升、降结肠后壁均与腹后壁贴连，此三处门脉系分别与膈下静脉、腰静脉有吻合，门脉高压时静脉曲张，虽没症状，但摘除脾脏手术可遇难以处理的出

图3-3-14肛管黏膜下静脉丛