第一章：骨及骨连结
第一章 骨及骨连结
第一节 总论
一、骨bone
成人的骨共206块。按部位可分为颅、躯干骨和四肢骨。每一块骨都有特定的形态、结构、功能和专一的血管神经，故每块骨都是一个器官。
（一） 骨的形态
骨分长骨、短骨、扁骨和不规则骨。长骨long bone长管状，中间部分称干shaft，两端稍膨大称骺epiphysis，有光滑的关节面,分布于四肢，如肱骨和指骨等。短骨short bone近似立方形，分布于腕、足的枢纽部，既承受应力又便于活动。扁骨flat bone呈板状，分布于头和躯干，构成体腔的壁，起保护作用并扩大肌的附着面。不规则骨irregular bone形态各异，凹凸多变，或中空含气以应机能需要。
骨的描述有专用术语。突起process（由肌或韧带附着牵拉而成）尖而长的称棘spine、茎突styloid process；矮的从小到大可称结节tubercle、乳突mastoid process、转子trochanter、粗隆tuberosity；面上的长突称线line、嵴crest。凹陷从浅到深称压迹impression、凹fovea、窝fossa，陷凹pouch；长凹陷称沟sulcus。空腔称腔cavity、窦sinus；长腔称管canal、道meatus；腔的开口称孔foramen、口aperture，opening、门pore。骨间的裂隙称裂fissure。骨边缘的缺陷称切迹notch,incisure.
骨的描述规矩是先分部，然后分述各部标志。长骨分部名头head、颈neck、体body、髁condyle（骨端膨大有关节面）。扁骨分面surface、缘margin、角angle。
（二）骨的结构
骨由骨质、骨膜、骨髓及其血管神经组成（图1-1-1），一块骨算一个器官。
图1-1-1骨的构造
骨质bone substance 是骨的主要成分。骨密质compact bone致密而坚硬，能承受较大的外力，位于骨的表层。长骨的骨干处骨密质特别厚。骨松质spongy bone结构疏松，由片状的骨小梁trabeculae交织成海绵状，分布于骨的内部。但长骨骨干处较少，中段甚至没有。骨小梁间的空隙称骨髓腔medullary cavity，小梁的排列方向与骨所承受的压力和相应的张力方向一致，形成规则的压力线和张力线（图1-1-2），用最少的材料达到最大的支撑效果。
2.骨膜包括：骨外膜periosteum是一层薄而坚韧的致密结缔组织膜，覆盖于骨的外表面（关节面除外）。骨内膜endosteum围成骨髓腔。骨膜含有造骨细胞和破骨细胞、丰富的血管、淋巴管和神经，担负骨质的生长、改建和修复。破骨使骨髓腔随骨的增粗而增宽，使方向杂乱的新生骨小梁按力的方向调整。
3.骨髓bone marrow：充填在骨髓腔内，分红骨髓和黄骨髓两种。网状组织中充满不同发育阶段的血细胞构成红骨髓，呈深红色，是人体重要的造血场所。胎儿和婴幼儿的骨髓都是红骨髓。大约从6岁开始，长骨内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，到成人都变成黄骨髓，失去造血功能，但短骨、扁骨和不规则骨内红骨髓终生存在。急性失血和患贫血症时，黄骨髓可转变为红骨髓，恢复造血功能。
（三） 骨质的物理特性和化学成分
成人的骨十分坚硬而又有一定的弹性和韧性，这取决于它的化学成分。骨的无机成分主要是钙盐，如磷酸钙、碳酸钙等，使骨具有硬度但性脆；有机质主要是骨胶原纤维，使骨具有韧性和弹性。有机无机成分比值随年龄而不同。青、壮年无机物约占2/3。幼儿少年有机物比值较大，不易骨折或折而不断，但会因缺钙或不良坐立姿势而致畸形例如脊柱侧弯、X形或O形腿等。老年人的无机物含量较多，故脆性较大，容易折裂。
（四） 骨的个体发生和成长
1.骨的个体发生
骨组织和其他结缔组织一样，源自中胚层间充质细胞。在造骨之前，胚胎早期间充质先形成一副骨的软骨性雏形（图1-1-3），成骨细胞把这雏形转变为骨，这种方式称软骨内成骨。有少数骨不经软骨阶段，成骨细胞直接在间充质膜内造骨，称膜内成骨。
骨作多维度生长，故绝大多数都有数个成骨点。每骨第一个出现的成骨点名初级骨化中心，造出该骨的主部，如长骨的干diaphysis；续后的点名次级骨化中心，造出承受压力的骨端和承受肌或韧带牵拉的各骨突。次级骨化中心所在地称骺piphysis，故又名骺中心epiphysial centres。外伤可致骨端段在骺板处脱开表现为“骨折”，或日后小骨突不与干愈合而误认为骨折片，统名干骺分离。
胎儿出生时，多数骨的主部都已变成骨组织，但次级骨化中心几乎都在出生后才陆续出现。
图1-1-3骨的个体发生
2.骨的成长
骨端骺的端面终身保留一层软骨，即关节软 骨。骺与骨主部之间的软骨称骺板，它不断增厚而两面不断骨化，骨就加长增宽。骨的增粗、骨 密质的增厚则靠各骨的骨外膜造骨。骺板到一定年龄即完全骨化，代之为在切面上或X线片上可见的骨性骺线，人不再长高（图1-1-4）。
图1-1-4长骨的软骨内成骨
成人成骨和破骨两个过程终身相伴进行。老人因钙吸收不良可患骨质疏松症，女性更为常见，表现为骨小梁稀疏和含钙量不足（图1-1-2）。长期卧床者和宇航员因废用性脱钙也导致骨质疏松。研究表明，患椎间盘突出的卧床病人，头一个月内，每周脊椎骨脱钙量达0.9％。因此预防长期卧床者出现骨质疏松和发生骨折是医护工作的重要方面。
3.骨折愈合是骨发生过程的重现
折端间的血痂内先出现软骨，重现软骨内成骨，形成骨松质。两折端的骨膜增生，覆盖于血痂表面，重现膜内成骨，形成骨密质。当血痂一个多月转变为骨性骨痂后，就应进行其两侧的关节活动，以促进骨小梁按机能重建压力线和张力线，否则卧床时形成的骨小梁不能适应离
床后的活动，可能再次发生骨折（图1-1-5）。
图1-1-5 骨折愈合重现成骨过程
4.骨龄（图1-1-6 ）
骨龄指骨化中心的出现和骺板消失的年龄，可通过X线影像确定。人们的骨龄大致相同，如发现该个体骨龄与年龄不符，即可作为诊断发育障碍、侏儒症或巨人症的依据，通过医疗干预来调整身高。在法医上，骨龄是推定尸体年龄的依据。对青少年检查以手骨龄最为简便。
图1-1-6 手的骨龄
二、骨连结articulation joint
骨连结分直接连结和间接连结，前者执行稳固支持和保护的机能，后者执行灵活运动的机能。
（一）直接连结direct joint，fixed joint（图1-1-7）为相邻的骨与骨之间借纤维或软骨直接相连，其间没有腔隙。直接连结活动度小或不能活动。长纤维构成的结构名韧带ligament或骨间膜interosseous membrane，极短的纤维连于如颅骨之间名缝sutule。软骨性连结如椎骨之间的椎间盘等。老人有的直接连结发生骨化，变成骨性连结，完全不能活动。
图1-1-7直接连接
（二） 间接连结indirect joint，movable joint又称滑膜关节或简称关节joint。相邻的骨借关节囊相连，相对的骨面之间具有腔隙，活动度较大。
1.关节的基本结构 包括关节面、关节囊和关节腔三部分（图1-1-8）.
图1-1-8关节结构
（1）关节面articular surface是构成关节的各骨之间的邻接面，凸面称关节头，凹面称关节窝，面上覆盖一层关节软骨articular cartilage。关节软骨具有弹性， 表面光滑， 运动时可减轻关节面之间的摩擦和冲击。
（2）关节囊articular capsule为膜性囊状结构，分内、外两层。外层为纤维层，fibrous layer由致密结缔组织构成，厚而坚韧，附着于关节面附近的骨面上，并与骨膜相延续，有的部位还可增厚成韧带，加强稳固性；内层为滑膜层synovial layer，薄而柔软，能分泌滑液，润滑关节。
（3）关节腔articular cavity是关节囊与关节软骨共同围成的潜在性密闭腔隙。腔内为负压，有少量滑液，使关节面之间接触密切，减少摩擦并增加关节稳固性。
2. 关节的辅助结构（图1-1-8）
（1）韧带ligment位于关节囊周围或关节囊内的致密结缔组织束，可增强关节的稳固性。关节唇、关节盘均由纤维软骨构成。前者位于关节窝周缘，加深关节窝，提高稳定性。后位于关节面之间，活动时让关节面的曲度更相适应，增强关节的稳固性。
（2）关节唇articular labrum位于关节窝的周缘，
（3）关节盘articular disc完全或不完全分隔关节，二者均增强关节的稳固性。
3.关节的运动 在骨骼肌的牵引下，关节可做下列几种形式的运动（图1-1-8）：①屈flexion与伸extension：围绕冠状轴，两骨之间角度减小的动作为屈，反之为伸。②内收adduction与外展abduction：围绕矢状轴，骨向正中矢状面靠拢为内收，反之为外展。③旋内medial rotation与旋外lateral rotation：围绕垂直轴，骨的前面转向内侧为旋内，反之为旋外。④环转circumduction骨的近侧端在原位转动，远侧端做圆周运动，即屈展伸收连续运动。
一个关节能做几轴运动决定于关节面的形态。车轴或滑车状只有一轴。椭圆或鞍状有两轴。
图1-1-9 肩关节运动名称
球窝状有三轴，实际上是无限轴，故名万向关节。平面关节只可微动，但其面可视为大球窝的一小部分。故可归入三轴（图1-1-10）。
图1-1-10 滑膜关节的类型（右手掌面观）
第二节 躯干骨及其连结
躯干骨包括椎骨、骶骨、尾骨、胸骨和肋骨，并由骨连结连成脊柱和胸廓。
一 脊柱
脊柱vertebral column位于项和躯干背部的正中，由24块椎骨vertebra（颈椎cervical vertebra 7块、胸椎thoracic vertebra 12块、腰椎lumbar vertebra 5块）、骶骨sacrum和尾骨coccyx各一块连结而成。
（一）椎骨的共同分部 胸椎是椎骨的典型，前部呈柱状称椎体vertebral body（图1-1-11），后部半环形名椎弓vertebral arch，弓的前部较细窄名椎弓根，接椎体；后部宽高名椎板，两椎板在中线上相续。自椎板向上、下、左、右及后方共伸出7个突起，伸向后方的突起称棘突spinal process，向两侧的名横突transverse process，向上、下的名上、下关节突superior & inferior articular process。椎体与椎弓围成椎孔vertebral foramen，全部椎孔相连即成椎管vertebral canal，管内容纳脊髓和神经根。在椎管两侧壁，各有一列由上、下相邻椎骨的椎弓根围成的椎间孔intervertebral foramen，是脊神经和血管的通道。
图1-1-11 椎骨统一分部和不同形态
（二）各部椎骨的特征
1.颈椎 横突有横突孔transverse foramen椎动脉穿过。棘突常分叉，关节面近水平位。第1、2颈椎因头部运动特化为寰椎atlas及枢椎axis(图1-1-12)。寰椎椎体原基合并到枢椎体上，成为枢椎的齿突，椎体代之为前弓，棘突消失。
图1-1-12 环、枢椎
2.胸椎 椎体的后侧和横突末端均有与肋骨连续的关节面，棘突尖长，指向下如叠瓦状，关节突的关节面呈冠状位。
3.腰椎 棘突呈板状，关节面斜列近矢状位。
4.骶骨(图1-1-13)由5个骶椎连成，第一骶椎体上面前缘突出名骶岬promontery，各棘突融合成骶中嵴intermediate sacral crest，第5骶椎两下关节突名骶角 cornu，是压疮的多发点。各横突融合成侧块，上三椎侧块外端成耳状关节面，与髋骨耳状面构成关节。椎间孔变成骶前孔和骶后孔。椎孔连成骶管Sacral canal,下口名骶管裂孔Sacral hiatus,是骶丛麻醉的入路。
5.尾骨 coccyx由4个尾椎连成，老年时多与骶骨骨性结合。
图1-1-13骶、尾骨
6.椎骨形变的追原（图1-1-14）直接原因是肋和横突的消長，根本原因体现了环境制约机能，机能制约形态结构的进化规律。
图1-1-14 椎骨形变的种系发生
（三）脊柱的连结
1.椎间盘intervertebral disc(图1-1-15) 是连结两椎体的纤维软骨盘，位于C2至S1椎体之间共24个，由多层纤维环anulus fibrosus围绕髓核Nucleus pulposus构成。各环中的纤维斜行附于两椎体相对面，相邻层的纤维相互交叉，拮抗扭力。
A 通过L4椎间盘水平切上面观
B 髓核变位
图1-1-15 椎间盘
髓核呈胶冻状，吸水能力强大以抗压，脊柱运动时变形(图1-1-15)。颈段椎间盘相对厚（图1-1-18），运动最灵活。壮年腰椎间盘纤维环退变时，髓核在压力下从裂隙向外后溢出，压迫脊神经根；老人髓核干瘪致腰间盘塌陷，纤维环向后外膨隆压迫神经根，统称腰椎间盘突出。
2.韧带
(1)长韧带：
1） 前纵韧带anterior longitudinal lig.上起枕骨基底，下达骶骨上份.紧贴脊柱前面，腰段最宽，胸段最窄。
2）后纵韧带贴椎管前壁，上起枢椎体下达骶管，遇椎间盘变宽紧贴，于椎体后方则细薄游
3）棘上韧带supraspinous lig.连棘突尖,自C7棘突至骶中嵴。自C7棘突上至枕外隆突者则成一三角片名项韧带ligamentum nuchae(图1-1-17)。
（2）短韧带
1）黄韧带Ligamenta flava连结上下椎板由弹性纤维构成，它与椎板共同构成椎管后壁。
2）棘间韧带interspinoous lig.位于棘突间,但在腰段非连接两棘突。
3）横突间韧带intertransverse lig.菲薄，与发达的横突间肌共存，无何临床意义。
图1-1-16 脊柱连结
图1-1-17 项韧带
3.关节 椎间关节intervertebral joint共24对（图1-1-16）。第一对特名寰枢侧关节，关节面近乎水平，与寰椎前弓和枢椎齿突之间的寰枢正中关节一起，让头部作左右旋转；寰椎上关节面与枕骨髁构成的寰枕关节让头作俯仰活动。
（四）脊柱的弯曲(图1-1-18) 椎体自颈椎向腰椎逐渐增大，骶骨的下部和尾骨又显著变小，这与脊柱所承受的重力变化有关。脊柱有颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。颈、腰曲凸向前，胸、骶曲凸向后。这些弯曲和椎间盘增加了脊柱的弹性，减轻对脑的震荡。胎儿脊柱只有一个背曲，颈曲和腰曲在出生后逐渐形成。
（五） 脊柱的功能 脊柱能做前屈、后伸、侧屈和旋转运动。脊柱支持人体重量、参与构成胸腔、腹腔和骨盆腔的后壁，支撑躯干器官和椎管内的脊髓，以其减震装置保护脑。
图1-1-18脊柱弯曲及头脊运动
二 胸廓 thorax(图1-1-19)由12块胸椎、12对肋和1块胸骨连结而成。胸廓扁鸟笼状，。上口inlet较小，由第1胸椎体、第1肋和胸骨柄围成，有气管、食管和大血管等通过。下口outlet较大，由第12胸椎体、第12肋、第11肋前部、肋弓和剑突围成，被膈肌封闭。胸廓保护胸内和腹上部器官并参与呼吸运动。
婴儿胸廓呈圆桶形。严重肺气肿病人表现为桶形胸。老人肌张力降低变扁平胸。先天性。小儿缺维生素D患佝偻病可表现为胸骨内陷成漏斗胸或胸骨外突成鸡胸。
（一）胸骨sternum位于胸廓前部正中，为长形扁骨，自上而下分为胸骨柄Sternal menubrium、胸骨体body和剑突xiphoid process三部分。胸骨柄的上缘微凹，称颈静脉切迹。柄
图1-1-19胸廓
与体连结处向前微突，称胸骨角sternal angle，其两侧连于第2肋，藉以摸定肋与肋间隙的序数。此角向后平对第四胸椎体下缘，称胸骨角平面plane of sternal angle。胸廓畸形有影响心肺机能的漏斗胸、鸡胸和压迫胸廓上口神经的颈肋等（图2-3-19）。
肋ribs 呈弓形，包括肋骨costal bone和其前端的肋软骨costal cartilage两部分。第1～7肋的肋软骨前端与胸骨相连结名真肋，其中第1肋为软骨直接连结，第2～7肋为胸肋关节。第8～10肋的肋软骨前端依次与上位肋软骨相连结名假肋，共同构成一条连续的软骨弓，称肋弓costal arch。双侧肋弓的夹角名胸骨下角。肋弓是触诊肝、胆、脾是否肿大的依据标志。第11、12肋的前端游离于腹肌内名浮肋。双侧上、下相邻两肋之间共11对空隙称肋间隙intercostal space，被肋间肌封闭。可经肋间隙穿刺进入胸腹腔。
（三）胸廓的关节（图1-1-14,40）呼吸时联动。肋后端旋转，前端上提，替代上位肋的位置，胸廓前后径和
1.肋椎关节 costovertebral joint。
2.肋横突关节 costotransverse joint。
3.胸肋关节 sternocostal joint 位于第2-7肋軟骨与胸骨之间（图1-1-40）。
4.肋软骨间关节 costal interchondral joint 位于第5-9肋软骨之间。
三 躯干骨的体表标志
（一） 背面：第7颈椎棘突为颈根部第一个高起的骨突，向下可陆续触摸各椎棘突；骶中嵴；骶角。
（二） 腹面：第6颈椎横突位于环状软骨侧后，可触知颈总动脉搏动，作为压迫此动脉的止血点；颈静脉切迹；胸骨角；肋弓；肋间隙。
第三节 颅及其连结
颅cranium，skull分脑颅cerebral cranium（包括颅盖calvaria，skullcap和颅底norma basalis,cranial base）及面颅facial cranium。颅骨抅成保护脑和感觉器官的各个腔隙，支撑呼吸和消化道头端，共有23块(不包括3对听小骨)。颅盖的骨松质又名板障diploe，其骨髓内形成与静脉系直接通连的板障静脉；密质名内、外板（图1-1-1），内板较薄，颅受击常先裂。颅底骨多有空腔名窦sinus或小房cell，它们分别开口于鼻腔、咽腔或中耳，有减轻颅骨的重量、助共鸣等作用
颅以直接连结为主，只下颌骨和舌骨可动。唯一间接连结是下颌关节，关节在脊椎动物出现的祖师爷。
一 颅骨cranial bones
1.脑颅骨 占据颅的后上部，共8块。它们围成颅腔，容纳脑。
（1）额骨frontal bone 一块，鳞部构成前额，眶部构成眶顶(图1-1-28,26)。
（2）筛骨 ethmoid bone (图1-1-20)一块，由矢状位的垂直板、水平位的筛板和悬于板两旁的筛骨迷路构成，是构成颅、鼻、眶5腔的中心。
图1-1-20 筛骨
（3）蝶骨sphenoid boe (图1-1-21)一块，分体、大翼、小翼、翼突。有前后方向的视神经管、翼管、圆孔；垂直方向的卵圆孔、棘孔。翼突内外侧板的夹角名翼突窝。
图1-1-21蝶骨
（4）枕骨occipital bone 一块，（图1-1-26,27）从个体发生上分前份窄小的基部，后份宽阔的鳞部，二者之间的左右髁部。四部围成枕骨大孔foramen magnum.
（5）顶骨parietal bone 两块（图1-1-34）
（6）颞骨temporalbe bone (图1-1-22)分鳞（红）、岩（黄）鼓（白）三部
图1-1-22 颞骨
2.面颅骨
（1）下颌骨mandible 分下颌支ramus和
图1-1-23 下颌骨
下颌体body，体的上缘有牙槽窝dental alviolus(图1-1-23)。
（2 ）上颌骨masilla(图1-1-24) 左右各一，分1体4突。体内空腔名上颌窦，内侧面有窦口接筛骨、下鼻甲骨、颚骨；额突上接额骨、鼻骨、泪骨；颧突外接颧骨；颚突与对侧者共抅硬腭前部；牙槽突突向下，其上排列一个个牙槽alveolus。
图1-1-24上颌骨
（3）-（7）成对骨：颚骨palatine bone为L形骨片，水平板构成骨颚后份，垂直板构成鼻腔侧壁中份。鼻骨nasal（图1-1-23B）。下鼻甲骨inferior nasal concha 泪骨lacrimal bone（图1-1-23D）。颧骨zygomatic bone又名颊骨（图1-1-33）。
（8）-（5）单一骨：犁骨vomer（图1-1-28，30）构成鼻中隔。舌骨hyoid bone（图1-1-25）蹄铁形，分体部和一对大、小角。
图1-1-25舌骨
二 颅的整体观
颅顶观 (图1-1-26)构成颅盖的骨由前向后依次为额骨、顶骨、枕骨以及两侧下部的颞骨。各骨由颅缝紧密连结，额骨与两顶骨之间名冠状缝coronal suture，顶骨间名矢状缝sagittal suture，枕顶间名人字缝lambdoid suture(图1-1-25)。新生儿的颅盖骨化尚未完全，骨与骨之间有被结缔组织膜或软骨封闭处，称为囟。其中最大的位于额骨与顶骨之间，称为前囟anterior fontanelle，呈菱形(因额骨左、右两骨化中心尚未融合)。各在1岁半前闭合消失，若继续存在则预示发育不良或病变。新生儿采血失败，前囟可作为穿刺的选择。
图1-1-26颅盖的缝及囟
2. 颅底
（1）颅底内面(图1-1-27)：高低不平，其前部为额骨和筛骨；中部为蝶骨和颞骨；后部为枕骨。后部中央有枕骨大孔，颅腔经此孔与椎管相通。颅底内面从前向后分别为依次加深的颅前窝、颅中窝和颅后窝posterior crainal fossa。颅中窝中部凹陷称垂体窝，容纳垂体。垂体窝的前后均向上翘起，故此处又名蝶鞍。颅底有许多沟、裂、管、孔，为血管、神经出入颅腔的通道。颅前窝中央处的筛板上有十多个筛孔通鼻腔，为嗅神经穿过处，蝶鞍的两侧从前向后有视神经管、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和颈动脉管内口。颅后窝从中央有枕骨大孔。两侧有颈静脉孔，此孔向后外续连乙状窦沟和横窦沟，颈静脉孔前上方有内耳门。
图1-1-27颅底内面观
颅底外面(图1-1-28)：前份由上颌骨构成。马蹄状的牙槽弓向下突出，可见牙脱落后的牙槽。牙槽弓从三方围绕着的水平位骨板名骨腭，它分隔鼻腔和口腔，是硬腭的骨性基础。骨腭前端有切牙孔经切牙管通鼻腔。骨腭后份靠牙槽弓处有腭大孔，向上通入翼腭窝。骨腭后缘上方有鼻后孔通入鼻腔，由蝶骨两翼突围成。分隔鼻腔的骨板名骨性鼻中隔，由筛骨垂直板和犁骨构成。颅底外面前份的两侧部有颧骨和颞骨相接构成的颧弓，颧弓后端转冠状位的横嵴名关节结节。结节后方的凹陷名下颌窝，结节与下颌窝共同组成下颌关节窝，与下颌骨的下颌头构成下颌关节。下颌窝的内侧可见自颅中窝通出的卵圆孔和棘孔，枕骨大孔两侧有椭圆形骨突名枕骨髁，其椭圆关节面与寰椎上关节面构成寰枕关节，髁的根部有舌下神经管横过，管内口通颅后窝，外口在髁的前外方可见。舌下神经管外口的外侧有两个孔：靠前的圆形孔为颈动脉管外口，连通颈动脉管内口进入颅中窝；靠后的不规则的大孔名颈静脉孔。颈静脉孔外方有两骨突，靠前内的尖长突起名茎突；偏后的圆钝突起名乳突，两突之间靠茎突根部有茎乳孔，为面神经穿出处。枕骨大孔后上方的尖突名枕外隆凸。隆凸两侧延向乳突的骨嵴名上项线。
图1-1-28颅底外面观
3. 颅前面观
眶orbit(图1-1-29)：为面颅上部一对四棱锥形的腔，容纳视器。眶尖朝向后内方，有视神经管和眶上裂通颅中窝，眶下裂向后外通入颞下窝。眶口朝向前外方(图1-1-28)，由四缘围成。眶上缘的中内1/3交界处有切迹或孔名眶上孔。
图1-1-29颅前面观
伸指入眶口的外上角可触知特别凹陷，称泪腺窝。眶的内侧壁主要由其薄如纸的筛骨眶板构成，近眶口处有纵行浅沟称泪囊窝，向下续为鼻泪管，开口入鼻腔的下鼻道。眶下缘中份的下方有一孔名眶下孔，是眶下神经从颅中窝的圆孔经上颌骨的眶下裂、眶下沟、眶下管，穿此孔到达面部。
骨性鼻腔bony nasal cavity(图1-1-30)：骨性鼻腔位于面颅中央，从前方可见梨形的鼻前孔，上借筛孔与颅前窝相通，下借骨腭与口腔相隔，两侧邻筛窦和上颌窦，后方有鼻后孔通咽。骨性鼻腔中间有一矢状位的骨性鼻中隔，由筛骨垂直板和犁骨构成，将鼻腔分为左、右两半。骨性鼻腔外侧壁上有3片向下弯曲的骨片，分别称上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲inferior nasal concha。各鼻甲与侧壁之间的沟道，相应地称为上鼻道、中鼻道和下鼻道inferior nasal meatus。在鼻腔周围的颅骨内有一些与鼻腔相通的含气空腔，总称为鼻旁窦paranasal sinus(图1-1-30，31)。鼻旁窦共有4对，它们是额窦frontal sinus、上颌窦maxillar sinus、筛窦ethmoidal sinus蝶窦sphenoid sinus。额窦和筛窦向下开口入中鼻道，上颌窦向内开口入中鼻道。蝶窦向前开口于蝶筛隐窝sphenoethmoidal recesses。
颅冠切前半的后面观，右半偏前
图1-1-30骨性鼻腔鼻旁窦
图1-1-31鼻旁窦位置
4.颅侧面观(图1-1-32)
自眶上缘经颧弓、外耳门至乳突尖画一S形曲线，可作为脑颅和面颅的分界线。颅两部面积之比随年龄发生很大的变化，这与咀嚼功能相关。新生儿两部之比约为4∶1，成人约为2∶1，老年人出现返老还童的现象，其解剖因素在于牙齿的有无和随之而变化的下颌角大小和牙槽突的吸收程度(图1-1-32)。
图1-1-32 颅的年龄性变化
脑颅外侧面的中部凹陷，以颧弓上缘平面为界，上份名颞窝，下份名颞下窝。颞下窝向深面通入一纵行裂隙。该隙位于上颌骨和蝶骨翼突之间，腭骨垂直板后份为其底壁，名翼腭窝(图1-1-34)。此窝向前经眶下裂入眶，穿眶下沟、眶下管、眶下孔到面部；向内经蝶腭孔通鼻腔；向下经腭大孔通口腔；向下后经翼管通颅底外面。此窝为口腔、五官科进行神经麻醉的注射点。
图1-1-33 颅右侧面观
图1-1-34 翼颚窝
颞窝的额、顶、颞、蝶四骨缝相交处呈H形，该处骨质最薄，名翼点pterion。受击易致骨折。贴其内面有脑膜中动脉分支，破裂致颅内血肿。
在下颌骨体的外面，正对下颌第二前磨牙处有一开口向后上的孔名颏孔。下颌窝的后方有一孔名外耳门，向深面通入一骨管名外耳道。下颌支后缘和下颌体下缘相交处名下颌角mandibular angle。
三 颅骨的连结
颅盖骨之间多以短纤维相连，名颅缝cranial suture。颅底骨间以软骨直接相连，成人后日渐骨化。颅仅有一对关节名颞下颌关节temporomandibular joint(图1-1-35)。关节头为下颌头，关节窝由颞骨下颌窝和关节结节共同组成，矢状切面上呈横“S”形，关节囊内有关节盘。两侧颞下颌关节同时运动，使下颌骨上提(闭口)、下降(张口)、前移(大张口)、后退回位和向侧方移动(一侧前移，另一侧原位旋转)。大张口时，下颌头连同关节盘向前滑至关节结节下方。若张口过大，滑至关节结节前方，提下颌肌将它们卡紧于关节结节之前不能自行复位，称下颌关节脱位（图1-1-35F）。
四 颅的体表标志
前面： 眶上切迹（眶上孔）、眶下孔、颏孔(图1-1-28)，三者位置近乎在一条垂线上，均为神经
A 右颞下颌关节外侧面
B 右颞下颌关节关节盘
图 1-1-35 颞下颌关节
穿出处，可作神经按摩；舌骨。侧面 ：颧弓；乳突；外耳门；下颌角；翼点。后面 枕外隆凸，上项线。
第四节 四肢骨及其连结
肢体骨骼可分肢带部和游离部，前者构成基座，后者实现运动功能。
一 上肢骨 每侧各32块。比下肢细小。
（一）肩带骨bones of shoulder girdle 包括锁骨和肩胛骨(图1-1-36)。
1.锁骨clavicle：略呈横置的S形，横于颈、胸交界处，全骨体表可触，内端圆柱形，与胸骨柄构成胸锁关节，外端扁平，与肩峰构成肩锁关节。
图1-1-36 锁骨和肩胛骨
2.肩胛骨scapula呈倒三角形，贴近胸廓后面的外上部。肩胛骨外上角有浅窝状的关节面，称关节盂，其面朝向前外；盂的内上方有一鸟嘴状弯曲骨突名喙突；背面上份有一高嵴斜向外上，称肩胛冈，其外端扩大扁平，叫肩峰；肩胛骨下角平第7肋或第7肋间。
（二）臂骨：肱骨humerus 位于臂部，头膨大有半球形的关节面朝向后内，其外侧骨突名大、小结节(图1-1-36)。头下变细，称外科颈，此处易骨折。肱骨体后面中份处有斜向下外的桡神经沟。下端两关节面分别名小头和滑车，与桡骨和尺骨构成关节。下端内、外侧的骨突分别叫内、外上髁。肱骨内上髁后外侧的沟名尺神经沟。
图1-1-37 肱骨
图1-1-38桡尺骨
（三）前臂骨：尺骨ulna和桡骨radius
1.尺骨上大下小，位于前臂内侧，上端膨大名鹰嘴有前凹的关节面，下端名尺骨头，头端面和前周缘均有关节面，头后内侧有向下的尖突，名尺骨茎突，上端、后缘、茎突均于皮下可摸。
2.桡骨上小下大，桡骨头倒截锥形，端面和周围均为关节面，下端有关节面，外侧份微凸，名桡骨茎突。桡、尺骨两端挨靠处互成关节。
（四）手骨(图1-1-37)包括腕骨carpal bones、掌骨metacarpal bones和指骨phalanges，各相邻骨均互有对应关节面。
1. 腕骨8块，排成近侧、远侧两列，由外向内数，近排名为“舟、月、三、豆”，远排为“大、小、头、钩”。
2.掌骨5块。
3.指骨14块，其中拇指2块，其余4指各3块，分别名近节、中节、远节。各掌、指骨均可分头、体、底三部分。计数时均从拇指起算。
图1-1-39右手骨前面观
（五）上肢体表标志
肩胛冈；肩峰；肩胛骨下角；锁骨全长；肱骨大结节；肱骨内上髁；肱骨外上髁；尺骨鹰嘴；尺骨全长；尺骨头；桡骨头；桡骨茎突。
二 上肢连结
骨间全为间接连结，关节均有侧方韧带加强，并有肌肉保护。
图 1-1-40胸锁关节
1.胸锁关节sternoclavicular joint(图1-1-40) 头大窝小一如肩关节。关节面属鞍状，有关节盘作垫成三轴性，上肢以此万向关节为支座作灵活运动。关节囊强厚，上下前后均有韧带加强。关节盘上缘附于锁骨，下缘附于第一肋软骨，手提重物时锁骨承受的内向脱位分力就这样解决了，这是机能要求促成结构进化的典型事例。
2.肩关节shouder joint(图1-1-41)：由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成。囊前下有肱二头肌长头的肌腱穿出。因关节盂小头大，关节囊薄而下份松弛，无肌肉贴附，易向下脱位。肩关节运动幅度大，可做三轴运动，是全身运动最灵活的关节得最大的幅度。例如肩关节外展只达25度，
图1-1-41肩关节
展过头达120度则是关节盂配合旋向前上的结果
3.肘关节elbow joint(图1-1-42)：由肱骨下端与尺、桡两骨的上端构成。一个关节囊内有肱尺、肱桡和桡尺近侧三个关节。囊前、后部松弛，两侧有侧副韧带加强。桡骨头有起止于尺骨、略近漏斗状的桡骨环状韧带围绕。幼儿桡骨头为圆柱形，受强力牵拉致肱桡关节面分离，环状韧带上份的纤维缩入两关节面之间，形成桡骨头半脱位。肘关节只可做屈、伸运动。
图1-1-42肘关节
4.前臂骨间连结joints of forearm(图1-1-43)：包括桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和桡尺骨间膜，可容许桡骨远端围绕尺骨远端旋转。
图1-1-43前臂骨间连接
桡骨下段旋至尺骨之前叫旋前，这时手掌朝后，
为旋前位。解剖学位置时为旋后位。旋前位和旋后位时骨间膜均松弛，前臂半旋前和半旋后位骨间膜最紧张，这时手掌朝内侧。
5.手关节joints of hand(图1-1-44，1-1-9)：包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节和指间关节。
图1-1-44手关节
（1） 桡腕关节(腕关节)wrist joint由尺骨下方的关节盘和桡骨下端关节面共同构成关节窝，3块近侧列腕骨作关节头共同构成，可做屈、伸、收、展及环转运动。
（2）腕骨间关节intercarpal joints是平面微动关节。
（3）腕掌关节carpometacarpal joint属平面微动关节，唯有拇腕掌关节为鞍状的两轴性关节，因关节囊松弛，还能作对掌运动，即拇指掌骨屈并旋内，与其余手指共同完成握物动作，这是手极其重要的功能。
（4）掌骨间关节intermetacarpal jointz为平面关节，只见于2-5掌骨间，腔与腕掌关节互通。
（5）掌指关节metacarpophalangeal joint属球窝关节。但只能做屈伸收展活动。收展以中指为准，靠近中指为收。拇指因旋转了90°故靠近示指为收，而且主要是拇腕掌关节的活动。指间关节interphalangeal joint为滑车状关节。只能作屈伸运动。
三.下肢骨 每侧31块，较上肢骨粗壮。
图1-1-45右髋骨
（一） 下肢带骨：髋骨hip bone(图1-1-45)由髂骨ilium、耻骨pubis和坐骨ischium骨性结合而成，分界线见图1-1-46。在髋骨外侧面的中份，三骨结合处的深称髋臼acetabulum，窝壁有马蹄形关节面，缺口向窝下缘的髋臼切迹。髋骨下份有卵圆形的闭孔Obturator foramen。
1.髂骨 下份名体部,构成髋臼，上份扇形名髂翼，近冠状位。翼前面的上外份光滑凹陷名髂窝iliac fossa，窝前下界为一圆钝骨嵴名弓状线Acuate line。髂翼前面的内下份粗糙，其前部耳状名骶髂关节面。Auricular surface of sacuroiliac j.翼上缘肥厚，名髂嵴,iliac crest嵴前后端弯突向下，称髂前上棘antrosuperior iliac spine和髂后上棘，两棘再向下延的突起分别名髂前下棘和髂后下棘；髂嵴前中1/3交界处有一向外的突起，称髂结节iliac tubercle。
2.坐骨 体部构成髋臼。体变细并弯向前内上改名坐骨支，转弯处向后的大块隆突名坐骨结节，Ischial tubberosity体向后内的尖突名坐骨棘 spine。坐骨棘与坐骨结节间名坐骨小切迹；与髂后下棘间名坐骨大切迹。Greater sciatic notch。
3.耻骨 体部构成髋臼。体向前内伸名耻骨上支Pubic superior ramus，其末端有椭圆形的联合面Symphysial surface。上支上缘中份偏内的骨突名耻骨结节。结节内侧的骨嵴名耻骨嵴；外侧的骨嵴名耻骨梳pecten pubis，与弓状线相续。上支变窄转向外下名耻骨下支，与坐骨支相接，围成闭孔。
图1-1-46婴儿的右髋骨
（二）大腿骨
1.股骨femur是人体最长的骨，上端有球形的股骨头，半球形关节面朝向内上，较细的部分称股骨颈，颈干交界朝上的大骨突名大转子greatertrochanter，下后小突名小转子，股骨干后面垂直骨嵴名粗线，干下方膨大分别名内、外侧髁，两髁的前、下、后三面均有关节面，两前关节面相连，后有髁间窝相隔。
图1-1-47 右股骨和髌骨
2.髌骨patella 是股四头肌腱的一块籽骨，略三角形，尖朝下。背面有关节面与股骨下端前关节面相关节，面上有一矢状而位置偏内侧的嵴。
（三）小腿骨(图1-1-48)
1.胫骨tibia位于内侧，骨干呈三棱柱形，整骨的上份、前嵴和内侧面都于皮下可摸，上下端及上端外后均有关节面。上端为一大平台，关节面分居两侧，中部有两小突，突的前后的凹陷为4个结构的附着处，具体见图1-1-49。
胫骨前嵴上端连至胫骨粗隆tibial tuberosity，下端连至一骨突名内踝medial malleolus。
后面观 前面观 前面观
图 1-1-48胫、腓骨
图1-1-49 胫骨平台
2.腓骨fibula位于外侧，较细，上端膨大名腓骨头fibular head，头下名腓骨颈，下端膨大名外踝，上下端的内侧均有关节面。
（四） 足骨(图1-1-50)
1.跗骨tarsal bones 跗骨 7块，占足长近半，分内、外两纵列，内侧列5骨，自后向前是距骨talus、舟骨navicular bone、内中外楔骨cuneiform bones，分别连结第1-3跖骨。外侧列两跗骨，自后向前为跟骨calcaneus、骰骨cuboid bone，连结第4、5跖骨。距骨叠压于跟骨上面，相互构成两处关节。此外距骨的上、内、外、前4面均有关节面，前三者与胫腓骨下端构成踝关节。
2.跖骨metatarsalbone5块，与指骨类似。
3.趾骨phalanges of toes 类似指骨，共14块。有个别人小趾末节缺失或与中节融合。
图1-1-50足骨
下肢骨性体表标志
髂前上棘、髂嵴、髂结节、髂后上棘、坐骨结节、坐骨棘、耻骨结节、股骨大转子、胫骨粗隆、胫骨前嵴及前内侧面、腓骨头、内踝、外踝
四 下肢连结
（一）骨盆pelvis(图1-1-51) 由骶骨、尾骨与左、右髋骨连结而成，呈环形。功能保护腹盆腔内的器官，担当下肢活动的稳固基座，在女性是分娩的产道。
图1-1-51 女骨盆
1.骨盆的连结 骶骨和尾骨为一方，髋骨为另一方之间，以直接连结为主。
(1）骶髂关节sacroiliac joint(图1-1-52A)由左、右髋骨与骶骨之耳状面构成，成人的关节面凹凸不平，囊紧韧带多，限制运动，只在女性怀孕后期变得稍为松动。关节周围有骶髂上、腹侧、背侧韧带，髂腰韧带，特别是连于两骨耳状关节面后方骨面的骶髂骨间韧带最为宽大。
（2 ）耻骨联合pubic symphysis (图1-1-52C)双侧耻骨借一块纤维软骨联合起来，软骨正中有一矢位裂隙，但无滑膜披覆故属直接连结，上下有韧带前面有腹肌腱膜加固，女性怀孕后期变松动。
（3）韧带(图1-1-51,52) 骶结节韧带起自骶尾骨，止于坐骨结节内缘；骶棘韧带位于骶结韧带前方，起自骶尾骨止于坐骨棘，它们与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔，分别有神经血管穿行。
图1-1-52骨盆连结
（4）闭孔膜obturator membrane(图1-1-52C)封闭闭孔，闭孔内、外肌分别起于膜的两面。膜的外上角仍留有一孔称闭膜管obturator canal供闭孔神经和闭孔血管穿行。
2.骨盆的位置与分部
站立时骨盆的倾斜度：将骨盆双侧的髂前上棘和耻骨结节同时贴墙，即标示站立时骨盆的位置。这时小骨盆上口平面与地平面夹角约为55°，女性角度较男性稍大。
骨盆可分为上部较宽阔的大骨盆和下部的小骨盆。小骨盆上口superior aperture由骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨联合上缘围成；下口由尾骨、骶结节韧带、坐骨结节和耻骨弓围成。小骨盆腔lesserpelvic cavity后壁为骶、尾骨；前壁为耻骨联合,容纳消化、泌尿和生殖系统的部分器官，又是胎儿娩出的产道。
3.骨盆性征：骨盆是男女骨骼差别最为显著的部分(图1-1-53)。女性的耻骨下角和坐骨大切迹角均明显大于男性，骶骨又较男性平直，下口宽大，骨盆整体呈圆桶形，利于胎儿娩出。正常女性小骨盆上口前后径(骶岬至耻骨联合后面最突处)和下口横径(坐骨结节间径)均不应小于9cm（图1-1-54）。
图1-1-53骨盆的性差图
图1-1-54骨盆下口
（二）髋关节hip joint(图1-1-55) 由髋臼和股骨头构成。髋臼较深，有关节唇，股骨头大部分陷入髋臼内。股骨颈前面被坚厚的关节囊包裹，后面只包一半，因此股骨颈骨折有囊内囊外之分。关节囊纤维以顺时针方向自髋臼周围向股骨斜行，后伸时纤维牵张，关节头旋压于臼内更紧，前屈时放松而较易脱位。
图1-1-55髋关节
关节囊内有股骨头韧带，连于股骨头和髋臼横韧带之间，是引导自切迹进入的血管到达股骨头的纤维束(图1-1-56)。髋关节可做三轴运动，但运动幅度比肩关节小。
图1-1-56股骨头韧带
膝关节knee joint(图1-1-57) 由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是全身最大的关节，可做屈、伸运动；屈90度时，借助两侧肌肉的收缩，可做各40度的内、外旋转。关节前后壁均有肌腱纤维编织加固，其中前有股四头肌腱、髌骨和髌韧带patellar lig.(股四头肌腱的延续，附于胫骨粗隆)。
图1-1-57右膝关节
关节外侧有胫、腓侧副韧带 collateral lig.，囊内有前、后交叉韧带cruciate lig.和内、外侧半月板meniscus(图1-1-49)。两半月板附贴于胫骨平台上面，隔于股胫骨间，外缘厚愈着于关节囊，内缘薄锐而游离，两端均借韧带附于胫骨。膝关节伸、屈、旋动主要发生在股骨关节面与半月板之间。外侧半月板近o形,有时出现盘状畸形而易被压撕裂。
（四）小腿骨间连结
腓骨头与胫骨构成微动的胫腓关节。
胫、腓骨干间有坚韧的小腿骨间膜。
胫腓下端为坚强的韧带连结，组成了一个叉形的踝关节窝。小腿骨间几乎没有运动。
（五）足的连结 joint of foot
1. 踝关节ankle joint(图1-1-58)(距小腿关节) 由胫骨下端、腓骨下端构成具有3个面的关节窝，与距骨上份构成关节，头、窝的横径均前宽后窄，跖屈时不稳。关节囊前、后松弛。侧副韧带内侧有三角韧带deltoid lig.；外侧有跟腓韧带calcaneofibular lig.、距腓后韧带posteior talofibular jig.、距腓前韧带anterior talofibular jig.。各韧带附着见图1-1-59。踝关节能做足的背伸和跖屈运动，跖屈时，参与足的内翻和外翻运动。足内侧缘提起，足底朝内为内翻inversion，反之为外翻eversion。踝关节过度内翻性扭伤常见于下楼梯(跖屈)时，受损的常为跟腓韧带，
图1-1-58踝关节
图1-1-59 踝关节的韧带
跗骨间连结 intertarsal joit(图1-1-60)多属微动的平面关节，并有众多韧带加强以保证支持和行走的稳固性。其中三个共同达成内外翻活动的三个关节应该着重指出以距骨为中心，通过
（1）距跟关节calcaneal joint又名距下关节。上位距骨关节面凹为窝,下位跟骨关节面凸为头。
（2）距跟舟关节talocalcaneonavicular joint关节窝由跟骨载距突、舟骨后面和连于二者之间的跟舟足底韧带共同构成。上位的距骨关节面凸为头，下位三关节面凹为窝。
图1-1-60 距骨跟骨间的连结
这两个关节联动时，跟骨和舟骨即带着整个足围绕距骨作内、外翻活动，其运动轴为两个凹凸相反的关节所共有如图1-1-61所示。踝关节处于跖屈位及跗横关节参与时，内、外翻的幅度增大。
足能内、外翻，让人在崎岖路上行走如履平地；让人在浪桥上自动保持直立；让无旋前旋后功能的下肢得到足能够旋前旋后作补偿，通过训练，足趾即可替代手指做不少精细活动。
图1-1-61 足内、外翻的运动轴
跗横关节transverse tarsal joint（图1-1-62 ）以距骨和跟骨为一方,舟骨和骰骨为另一方的横S形关节，足背有分歧韧带bifurcedat lig.加强，足的内翻和外翻活动也发生于此。临床上截足手术即通过此关节断离。
图1-1-62足关节韧带、肌腱
3.足的其它连结 与手相似，名跗跖关节、跖骨间关节、跖趾关节和趾间关节，无需逐一描述。
（六） 足弓arches of foot(图1-1-63)
人直立行走，为适应地面的反冲力和增强前进的推动力，足进化成一套弹力装置即足弓，它由跗、跖骨及其连结组成。除上位的距骨外，各骨的前后径和左右径都背宽腹窄，纵横都排列成凸向上的弓形。足弓又是防止足底血管神经受压的装置。长期站立、长期过度负重致韧带劳损、骨折都可让足弓塌陷，形成平足flat foot，影响功能并压迫神经血管。足弓是个整体，由跟结节和5个跖骨头共6点着地负重；由整套韧带和肌腱维持其曲度。为方便叙述，才分成纵弓和横弓。
纵弓longitudinal arches
（1）内侧纵弓 由内侧排：跟、距、舟、3楔、
跖组成，弓顶在距骨头。
（2）外侧纵弓 由外侧排：跟、骰、4,5跖组成，弓顶在骰骨。
D 维持足弓的肌
图1-1-63足弓
2. 横弓transverse arches 由骰、3个楔、5个跖骨构成半弓，双侧合成全弓。
3.维持足弓的韧带 跗跖相邻各骨间的韧带都参与，特别是足底者起主要作用。其中三条尤为突出。
（1）跟舟足底韧带 plantar calcaneonavicular lig.是三角形纤维板，厚近1cm，底边在内侧，前附舟骨、后附跟骨载距突、尖连骰骨，上面覆盖一层纤维软骨（图1-1-60），是承托距骨头、维持内侧纵弓的关键结构。
（2）足底短韧带short plantar lig.即跟骰足底韧带。它填平了跟、骰骨底面之间尖向上的深窝，厚达1.5cm，是维持外侧纵弓的强大结构。
（3）足底长韧带long plantar lig.起自跟结节前的整个骨面，集成厚板，向前止于骰骨，加厚了足底短韧带，再向前止于2至5跖骨底面后份（图1-1-62）。它与足底腱膜（见肌学）一起绷于弓弦之位，对维持纵弓起重要作用。它两破坏与否，是诊断平足的依据（图1-1-64）。
图1-1-64 平足